吴永刚
上呼吸道感染是呼吸科最为常见的疾病，本非难治性疾病。若遇久病年老体衰患者，治疗起来有时颇有些棘手！现代医学常用抗生素治疗，患者本就体弱，久用抗生素无疑雪上加霜，势必病势缠绵，日久不愈。中医治疗尚需辨证准确、论治得当方能取效。
前不久，诊治一例顽固性喉中痰鸣患者，两诊六剂中药喉中痰鸣祛，其中道理值得探究，现摘录以飧同道。
袁XX，女，63岁，退休，深圳罗湖。
2013年11月21日 初诊。
【现病史】近三年，该患病风湿系统疾病，导致四肢麻木疼痛肿胀，痿软无力，行走不便，长期依赖激素治疗维持。
近两月，因感冒后遗留咳嗽，白天尚可，夜里则咳嗽加重，持续不已，至后半夜喉中痰鸣声渐起，其声如“水鸡声”，痰色白清稀，易咯，晨起伴有流涕，喉中痰出则鸣响止，因而影响睡眠。曾就诊西医呼吸科，诊为上呼吸道感染，经用抗生素不能控制咳嗽，后半夜仍现喉中“水鸡声”。遂改投中医治疗，延医几位中医，更方数次，服药月余，仍未收效，心中不免担心，睡眠更加糟糕，白日头昏沉，倦怠乏力，行走困难，气短，食欲差，大便频，一日三次。
其女是我院职工，该患既往病四肢疼痛时，常在我处寻求针灸治疗。见我常用中药治疗神经系统疾病，欲求方一试。
【刻诊】近两月，每入夜，咳不已，后半夜喉中“水鸡声”，痰白易咯，晨起流涕，食纳差，大便频，一日三次，舌黯苔薄少苔脉缓。
【医案】依据脉证，乃喉中痰壅，经曰：“咳而气逆，喉中作水鸡声，射干麻黄汤主之。”
炙麻黄10射干10 法半夏20 五味子10
细辛10 干姜15 桂枝15 白芍15
杏仁15 生姜6片 大枣10枚 炙甘草20 三剂水煎服
2013年11月25日 二诊
上方后，痰多，入夜水鸡声明显渐少，舌脉如前。
守上方，炙麻黄易麻黄7.5 五味子15 加桔梗15 三剂水煎服。
2013年11月29日 三诊
上方后，入夜喉中水鸡声祛！晨起流涕祛！晨起偶有痰，舌淡苔薄脉缓。调方善其后。
炙麻黄5桂枝15 白芍15 法半夏20
杏仁15 五味子15 细辛5 干姜15
桔梗15 射干10 茯苓20 炙甘草20
生姜3片 大枣5枚 三剂水煎服
【按】
咳、痰、喘是呼吸系统三大主要临床症状。在肺部听诊时可闻及痰鸣音，在喉间听到痰鸣音，必具两要素：一者痰多清稀；一者气逆上冲。前者痰多常见于上呼吸道感染，后者多见于上呼吸道痉挛，哮喘疾患。
该患感冒所致，喉间痰多色白清稀少，并无明显的喘憋，还是倾向于上呼吸道感染。
中医如何进行辨证论治呢？
该患辨证之主症有三：咳而喉中水鸡声，痰色白易咯；入夜（后半夜）出现，白日缓解；晨起流涕，大便频。
咳而喉中水鸡声，痰色白易咯：
“水鸡声”在《金匮要略.肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》出现，并有专方治疗。“咳而气逆，喉中作水鸡声，射干麻黄汤主之。”“水鸡声”多数医家倾向于青蛙的叫声，并未见确切的考证。但喉间有鸣叫声，并且连绵不断，一定是喉间有痰，往往是稀痰才可。
该患入夜仅咳而无痰，未见水鸡声；后半夜喉间有痰才现水鸡声，也可以佐证水鸡声产生的前提是“痰”，并且是稀痰，也可称为“饮”。肺为水之上源，肺之通调水道失司，则水遇寒成饮。可知此喉中痰饮乃肺阳不足所致。
入夜（后半夜）出现，白日缓解：
喉中水鸡声多见于“后半夜”，此与阳气一日的循行出入有密切相关，白日阳气当令，入夜阴气当令。《灵枢.营卫生会篇》有过详尽的描述。由此可知此证乃肺阳不足。
晨起流涕，大便频：
肺开窍于鼻，晨起肺经当值，肺气弱，开合失司则现晨起流涕。现今鼻炎患者常见。肺与大肠相表里，大便频不难理解。
以上分析可知，该患的疾病成因，乃感冒表邪未尽，入里伤肺，致肺阳虚，寒饮壅滞喉间而现“水鸡声”。
论治如何？
《金匮要略》针对“水鸡声”已经给出专有的方子，射干麻黄汤，只是照用即可。该患应用后的疗效反馈，证明是方证对应，三剂获效，效如桴鼓！
喉为肺之门户，我们知道，肺中寒饮可用小青龙汤。喉中痰饮为何选择射干麻黄汤？《伤寒》《金匮》同为仲景所撰，针对肺之寒饮为何有两首方剂，二者的区别在哪里呢？
首先看两首方剂的组成。
射干麻黄汤：射干、麻黄、生姜、半夏、细辛、五味子、紫苑、冬花、大枣。
小青龙汤： 麻黄、桂枝、干姜、半夏、细辛、五味子、白芍、炙甘草。
这两首方剂都有麻黄、干姜（生姜）、半夏、细辛、五味子。全方总共八、九味药，为何有五味药雷同呢？其中奥秘在哪里？
我们再来分析两方配伍及证治。
小青龙汤是治疗外寒内饮的方剂，因有外寒，所以麻黄伍桂枝发汗以治外寒；因内有寒饮，责之于干姜、细辛、五味子以温肺化饮，一温一散一收三药相伍治疗肺中寒饮可谓绝配，在仲景的著作中，此种配伍不少于五次。半夏祛痰以助散饮。
射干麻黄汤是治疗喉中痰饮壅滞，“咳而上气，喉中水鸡声”。由于是饮邪为患，仲景仍用生姜、半夏、细辛、五味子来化饮，只是干姜易成了生姜，取其降逆之性（咳而上气）。关键是所治痰饮是在喉间，如何将大队的温肺化饮之品作用于喉间呢？必须有一引经专使药物。入咽喉的药物很多，能够消痰开结，祛喉中之痰饮者，唯有射干。与麻黄相伍直达喉间，可谓专属药。在射干的引领下，消痰开结，专治喉间痰饮。
原方所治“咳而上气”，气喘严重，所以加紫苑、冬花以降气止咳，平喘化痰。诸药相伍，则“水鸡声”消失。
纵观射干麻黄汤的组成和核心配伍，就是由小青龙汤演变而成。无论寒饮在肺，抑或在喉，干姜、半夏、细辛、五味子必用。如果饮邪在肺，麻黄与桂枝配伍；若饮邪在喉，麻黄与射干配伍。所不同者就是射干，射干是此方应用的关键之所在！
2013，1，27 家
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