专家简介：丁立，中山大学附属第五医院感染病科I区副主任，医学博士，主治医师，硕士生导师，广东省防痨协会第九届理事会理事，广东省预防医学会感染病学专业委员会委员，广东省健康教育专家。
据世界卫生组织（WHO）估计，全球约有1/3的人口感染了结核分枝杆菌（MTB），在中国，该数据约为13-20%。然而，MTB感染的诊断一直是临床上的一个难点。在免疫诊断方面，传统的结核菌素试验（PPD试验）已经沿用了100余年，但其易受卡介苗（BCG）接种和非结核分枝杆菌（NTM）感染的影响，特异度不高，且对免疫抑制状态的人群敏感性较低，而γ-干扰素释放试验（interferon-γ release assays，IGRAs）的出现似乎带来了新的希望。
那么，究竟什么是IGRAs？IGRAs阳性就是得了结核吗？IGRAs阳性或阴性究竟有何意义？哪些人需要进行IGRAs筛查？下面我们就来浅谈对IGRAs的认识。
一、什么是IGRAs？
（一）IGRAs的原理
机体感染MTB后先致敏T淋巴细胞，当再次受到MTB抗原刺激后，活化的效应T细胞会产生γ-干扰素，而IGRAs就是利用这一原理，通过检测全血或分离自全血的外周血单个核细胞（PBMC）在MTB特异性抗原刺激下产生的γ-干扰素，从而判断受试者是否感染MTB。
早期分泌抗原靶-6（ESAT-6）和培养滤液蛋白-10（CFP-10）抗原或抗原多肽是由MTB的RD1区基因编码的，是在BCG以及绝大多数NTM中缺失的，所以相对于PPD来说具有更高的特异性，可以区分BCG接种和绝大多数NTM感染。
（二）IGRAs的主要方法:
目前国际上较成熟的IGRAs有2种：
1、采用酶联免疫吸附法（ELISA） 代表产品为Quanti FERON-TB GOLD In- Tube（QFT-GIT）
QFT-GIT的实验步骤：
2、采用酶联免疫斑点法（ELISPOT） 代表产品为T-SPOT.TB
T-SPOT.TB的实验步骤：
二、IGRAs和PPD试验（TST）的比较
三、IGRAs在MTB感染诊断方面的应用
（一）结核病与潜伏结核感染：
MTB进入人体以后并不一定会使所有人感染发病，只有一小部分人感染MTB后会发展成为具有临床症状及传染性的活动性结核病，而大多数人会成为LTBI者。LTBI者中大约5%-10%的人可能再进展为活动性结核病。当机体被MTB感染，无论是处于LTBI状态还是发展为活动性结核病，如果检测IGRAs，其结果都可为阳性，但却并不能区分LTBI和活动性结核病。
（二）IGRAs在MTB感染诊断方面的适应证：
目前IGRAs的适应证主要包括LTBI的诊断和活动性结核病的辅助诊断。
1、IGRAs辅助诊断活动性结核病：
国内IGRAs的研究数据显示其敏感度和特异度差别较大，敏感度为53％一98％，特异度为60％～90％(或以上)，但多数文献报道的敏感度和特异度>70％，优于PPD试验。但PPD试验和IGRAs均无法区分LTBI和活动性结核病患者，因此，IGRAs不能用于确诊或排除活动性结核病。考虑到我国肺结核患者中菌阴肺结核所占比例较高，在诊断这类患者缺乏细菌学依据时，在常规诊断依据的基础上，IGRAs可能给病人的诊断带来方向，发挥其辅助诊断作用。
2、IGRAs诊断LTBI：
在MTB感染人群中，绝大多数人为LTBI，LTBI者中大约5%-10%会发展为活动性结核病，对有高度风险发展为结核病的人群进行LTBI筛查、追踪并干预具有积极的意义。
WHO推荐应进行LTBI筛查的高风险人群
由于LTBI诊断缺乏金标准，目前尚难以客观评价IGRAs对LTBI的诊断作用。在诊断LTBI方面，发达国家多推荐单独或联合应用IGRAs。然而，在结核病高负担国家，IGRAs的敏感度和特异度与PPD试验比较，并未显示出明显的优势；TST和IGRAs均不能预测LTBI发展为活动性结核病的风险；加之IGRAs的方法复杂且成本高。
因此，我国建议：
（1）PPD试验和IGRAs均可用于LTBI的诊断和追踪，若考虑到PPD试验检测结果可能受BCG接种或NTM影响时，可对PPD试验阳性者进一步采用IGRAs帮助确认；
（2）不宜采用IGRAs对大范围人群进行LTBI筛查；
（3）PPD试验仍是在健康人群中动态筛查LTBI的首选；
（4）HIV感染者以及自身免疫病患者和器官移植者在接受免疫抑制治疗前，应单用IGRAs或联合PPD试验进行LTBI筛查；HIV感染者应优先考虑使用ELISPOT方法的IGRA；
（5）IGRAs对于5岁以下具有排除PPD试验假阳性的作用，建议排查儿童MTB感染时先采用PPD试验，PPD试验阳性者可再进行IGRAs辅助诊断。
四、IGRAs的缺点和局限性
在实际使用中发现，IGRAs在不同地区、不同人群中的特异度和敏感度均存在较大差异，在某些人群中并未显示其敏感度和特异度优于PPD试验。且IGRAs对实验技术和实验条件要求较高，价格昂贵，样本检测时限短，难以实现高通量，因而限制了在中低收入国家的推广应用。此外，不同IGRAs产品使用的抗原、检测试剂、检测参数和界值设定等可能存在差异，对最终检测结果及其判读有一定影响。因此，WHO建议在中、低收入国家中不应推荐用IGRAs替代PPD试验作为大规模健康人群筛查的公共卫生干预手段。
综上所述：（1）IGRAs可用于诊断MTB感染，但不能区分活动性结核病和LTBI，也不能准确预测LTBI发展为活动性结核病的风险；（2）IGRAs对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，IGRAs阴性结果对排除MTB感染有一定帮助；（3）IGRAs用于筛查LTBI时不受卡介苗接种的影响，较少受到NTM感染的影响，但IGRAs不适用于流行病学筛查，不推荐以IGRAs替代PPD试验用于健康人群公共卫生干预中的筛查手段；（4）IGRAs(优先考虑ELSPOT方法）在HIV感染人群中筛查LTBI的敏感度优于PPD试验，但在其他人群中的检测效率尚需进一步研究。
总之，在实际临床应用当中，关键是要懂得在合适的人群中应用IGRAs，结合患者的临床特点，正确解读IGRAs结果。
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主要参考文献：
1.Use of tuberculosisinterferon-gammar release assays (IGRAs) in low-and middle-income countries（WHO，2011）
2.γ-干扰素释放试验在中国应用的建议（中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会，2014年）
3.Guidelines on the management oflatent tuberculosis infection（WHO，2015）
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