舌侧矫治器的临床操作和矫治程序

投稿邮箱：[e-mail]

准确的托槽定位是取得良好矫治效果的关键。与唇侧矫治不同，正畸医师很难通过目测将舌侧托槽直接黏着在正确的位置。因此，舌侧托槽必须采用间接粘接法(indirect bonding)。

1.制取模型及上颌架

用藻酸盐或其他印模材料为患者取1～2副高质量的印模，灌硬石膏模型，模型要求精确、完整(图7-79)。将模型和设计单交给技工室，并列出矫治计划。

将硬石膏模型打磨，维持由基底到龈缘约8mm高度，然后将上下颌模型分别灌制到新的底座上。将模型通过面弓转移上[颌]^[1]架。

图7-79 上下颌模型磨低到8mm高度

2.技工室排牙

根据Andrews方法，在每个牙齿的颊面上标出牙长轴，长轴线延伸到基底。该记录有利于在排牙时观察牙位的变化（图7-80）。

图7-80 标记牙根的方向及近远中轮廓线

将下牙弓一侧第二前磨牙到对侧第二前磨牙从模型基底锯下。尽可能自然地将牙齿分开，以避免破坏接触点(图7-81)。

图7-81 模型修整

排牙首先要确定下切牙的位置，然后是下尖牙、前磨牙，最后锯下磨牙修整，完成下牙弓的排牙。下牙弓排牙过程中，要注意建立正确的下切牙和下颌平面夹角，维持尖牙间、磨牙间宽度，整平Spee曲线。上颌牙齿排列在与下颌牙齿相对应的理想位置上，并根据头影测量分析确定的矫治计划分别确定上前牙、上后牙位置。

将上下颌模型装入完全可调式颌架。只有当所有后牙在最大尖窝咬合位时没有早接触，下颌进行各种功能运动时没有颌干扰，下颌能够咬在理想的正中颌位时，才算完成了排牙(图7-82)。排牙后将舌侧牙面清理干净，涂分离剂。

3.技工室托槽定位颌间接粘接

在完成模型排牙后，由技师制作与所有托槽匹配的理想弓丝，使之尽可能贴近牙齿舌面。一旦确定所有的托槽定位正确，则制作每个牙齿的个体化托盘，该托盘与托槽贴近的内层为软树脂，外层为硬树脂。

(1)托槽放置：将结扎有托槽的弓丝放在排牙模型上，检查每个托槽是否位于相应牙齿的中央并保证托槽网底与牙齿舌面间尽量紧贴，最后将弓丝用蜡粘接在模型上（图7-83）。

图7-82 完成排牙的模型

图7-83 将所有托槽放在弓丝上并用弹力结扎圈结扎

(2)制作个体化的硬托盘：在排牙模型上涂一层分离剂。先用压膜片或硅橡胶材料制作的软托盘，修整软托盘使之仅覆盖于托槽表面，然后采用化学固化树脂制作个体化硬托盘(图7-84)。仔细地将弓丝和带着个体化硬托盘的托槽作为一个整体从排牙模型上取下。

图7-84 制作个体化硬托盘

(3)个体化托槽基底：由于牙齿舌面的形态特点，托槽基底和牙面之间存在小间隙。将少量复合树脂放在托槽的网底背板上充填间隙。这样每个托槽基底都是根据牙齿的解剖形态个体化制作的，因此能够准确地与牙面贴合（图7-85）。

图7-85 与牙齿相吻合的个体托盘

4.临床粘接

常规清洁、隔湿、酸蚀、冲洗吹干后，在牙舌面及托槽底面上涂一薄层光固化处理液，在托槽底板涂少量光固化树脂。然后，将每个托盘仔细地放到相应的牙面上（核对托盘上的标号），去除多余的粘接剂（图7-86），光照至少20秒。重复同样的步骤，直到全部托槽粘接完成（图7-87），最后去除树脂托盘（图7-88）。

图7-86 放置个别托盘

图7-87 全部托槽粘接到位

图7-88 取出个别托盘，完成托槽粘接

5.临床治疗程序

以拔除4个第一前磨牙为例，矫治程序与唇侧直丝弓矫治技术类似。

(1)排齐整平牙弓：在连续弓丝或片段弓上通过螺旋推簧和拉尖牙向远中可有效解除前牙拥挤。在拉尖牙过程中，一方面应防止侧切牙和尖牙间出现过大的间隙而影响美观，另一方面应避免后牙支抗丢失(图7-89，图7-90)。由于舌侧托槽槽沟通常为0.018英寸，排齐整平用的弓丝依次可采用0.013英寸铜镍钛丝、0.016英寸铜镍钛丝、0.016英寸TMA丝、0.017英寸×0.017英寸铜镍钛方丝。

图7-89 部分拉尖牙向远中（带曲的连续弓丝）

图7-90 前牙排齐整平后

牙弓排齐整平完成后，在整体内收前有必要将6个前牙的转矩整平。应用0.0175英寸×0.0175英寸TMA弓丝和0.017英寸×0.025英寸TMA方丝，应使弓丝完全入槽，每个托槽实施双重结扎(图7-68)。没有充分整平转矩的前牙会成为支抗牙，易导致后牙支抗丧失。

(2)整体内收前牙：舌侧正畸患者对美观要求很高，应尽量避免在前牙区出现大的间隙，因此前牙应整体内收，方法包括关闭曲法和滑动法。

1)关闭曲法关闭间隙：关闭曲法关间隙主要应用在上牙弓(图7-91)。关闭曲每8周左右加力一次，每次打开1mm。弯有T形曲的弓丝刚放入口内时不要加力，因为人字曲本身对牙齿有回收力作用。

2)滑动法关闭间隙：上牙弓滑动法关间隙应用0.017英寸×0.025英寸TMA弓丝。与关闭曲法一样，要弯制人字曲和补偿曲线增加前牙压入力，防止垂直向弯曲效应。同时，从前磨牙远中渐进性弯制成弧形曲线，使弓丝结扎前在第二磨牙远中比现有牙弓宽一个牙尖，这样可以防止横向弯曲效应。内收时经常在侧切牙到后牙间放置弹力链(图7-92)。下牙弓滑动法关间隙应用0.016英寸×0.022英寸不锈钢方丝。整个回收过程中下牙弓弓形保持不变，不弯制人字曲、补偿曲线、前牙阶梯及其他垂直向曲，后牙段弓丝平直，不成弧形弓形。一般情况下，弹力链从第一磨牙的舌侧钩经过尖牙舌侧托槽，绕过侧切牙和尖牙的接触点挂在下颌第一磨牙的颊侧钩上，称环绕牵引。

A．模式图

B．上牙弓

图7-91 T形曲关间隙

A．模式图

B．上牙弓

图7-92 滑动法关间隙

(3)精细调整：前牙整体回收、关闭间隙后，需要通过精细调整获得稳定的牙齿排列及尖窝咬合关系。由于舌侧托槽间距小，即使只有很小的内收外展、阶梯曲或转矩也很难完全入槽，建议采用0.0175英寸×0.0175英寸TMA弓丝和0.016英寸TMA弓丝。应将尖牙和第二前磨牙间“8'字结扎、弓丝末端回弯或向后结扎，以防止拔牙间隙复发。必要时可以在弓丝上弯制小的内收外展、阶梯曲完成精细调整。