当癌症已产生转移且各种治愈性方法宣布无效时，传统的生物医学延长生命模式已不再适用，取而代之的应该是安宁照顾[1]。对于临终关怀是肿瘤晚期的患者最终的选择，而临终关怀的最大特色就是“五全照顾”，即全人、全家、全程、全队、全社会照顾，而“全人照顾”又是重中之重[2]。这一来源于人道主义和人性化服务的“身、心、灵”全人观点的主张是：“于离身、心之外，另有超越身体与思想的‘灵性’存在。”灵性照顾是临终关怀不可或缺的内容之一[3]，同时也是辞世教育的重要内容和有效方式。 1.1灵性的涵义 灵性，是一个相当抽象的概念，并非用简晰的语言或文字就能表述清楚。从医学的角度是指非生理非心理的部分。从哲学或宗教的观点来看，包括一切作为处世为人或解脱痛苦、超脱死亡所依据的准则，为人类所固有，并能推动文明进步。其操作性定义包括：身、心、灵是一体的，灵存在身心深处；一个人的出生，来自身心灵三方面的因缘和合；就存在性而言，有超越时空之特性；灵性的内涵来自先天本具的慈悲，靠后天觉悟而启发；灵性可借外在力量来引导启发；可超脱死亡的恐惧，得以善终[4]。 “灵性”在不同的宗教及哲学思想用不同名词来表达，儒家用“仁”、“诚”等字眼，道家称之为“道”，而佛家则名为“佛性”，皆是指永恒生命的存在。在儒家是以“立德、立言、立功”的方法，甚至“杀身以成仁，无求生以害仁”来完成；道家则以“生死齐一”的智慧来达致；佛家则以了生死进入涅盘（寂灭）的境界而成就之，这些都是中国文化传承下的生死智慧，可以作为临床灵性照顾的依据[5]。 1.2临终患者的灵性需求 日本安宁照顾之父柏木哲夫教授在谈论临终照顾的主题时说道：“死亡确定是躯体变性的一种结果。然而死亡过程则不仅是一种肉体的变化如血压下降、尿量减少，它同时也是一种心理历程如焦虑、愤怒、忧郁和孤独，它也是一种社会过程。如不能再工作，必须向家人告别，最后它也是一种灵性过程。濒死患者有许多灵性上的痛苦需要接受适当的照顾。”最特殊的是死于癌症的患者有各种不同的痛苦。既然作为一个全人的死亡，必须照顾全人所遭受的全部痛苦。临终照顾的模式类似心身医学[6]，是一种身体—心理—社会—灵性模式，用来照护来自身体、心理、社会和灵性的四种痛苦[7]。 对要进入临终之际的末期患者这是一个极端受苦的过程。临终者面临到三个层面的脱离，分别是身体的脱离、社会角色（功能）的脱离、社会价值的脱离。在这三个层面上他不得不离开。当在身体和精神逐渐从社会中淡化出来之时，临终者也逐渐进入临终的灵性领域。 除了要面对三层面的脱离外，临终者还要面对临终生活下的社会、伦理的纷扰（家人长期照顾的疲惫，过去的恩怨未解，经济消耗……）和心理问题（应付身体症状不断改变的压力，未了心愿，各种心理调适）。身体的脱离开启临终的世界，社会角色与价值的脱离使临终者失去自我认同和精神上依靠，这三个层面交杂在一起构成了临终整体性的处境。此时，显露出来的是临终者在灵性上的需要，心灵在漂流、在寻找依靠，“心灵的安置”则成为灵性照顾最重要的关键[8]。 灵性照顾的先驱者伊利沙白·库伯勒·罗斯把临终患者的“灵性需求”归纳为：“寻求生命的意义、自我实现、希望与创造、信念与信任、平静与舒适、祈祷获得支持、爱与宽恕等”。 1.3灵性照顾的涵义及内容 灵性照顾是指在晚期癌症患者身上发现他临终前的“灵性需求”，并尽力协助他得到满足后所获得的“灵性平安”，其内涵即指“系个人所认定的有意义事物”，当患者自己所确认的“意义”得以彰显或实现，则能够达到生死两无憾的效果[9-10]。 灵性照顾涉及最深入的人际关系，是晚期癌症患者与其家属及医护人员、社工、义工、咨询师或宗教人员之间互动关系的整体层面，从中体验到人生的价值和意义。主要的内容和方法有[11]： 1.3.1生命回顾:即系统性的协助病患以一种崭新的观点去回顾其生命中以往的种种伤痛或快乐的过程。自生命回顾中寻找诸种经历的意义，使病患能体会到他/她并未白活一遭，并藉由创造与工作、体认价值与爱，以及对所受苦难的另一种诠释，来体验生命的意义。 1.3.2转换生命价值观:协助临终者对生命价值进行理性思考，重新探索自己面对世界的态度，形成新的生命价值观。如果患者能够把握新的生命价值，探询生命、死亡与濒死的意义，就会知道当下该如何“活出意义”，就有可能在短暂而有限的时间内活出以往的人生中从来没有过的新的体验，让自己的生命重新燃起希望，充满生机。 1.3.3处理未了事务，完成最后心愿:协助患者妥善处理各种日常事务，达成最后心愿。最后的愿望可能包括：希望减除痛苦；希望回家；希望有创造力、美感、智能及娱乐；希望过一天算一天；希望被看待成有感觉、有思想、有价值、有尊严的人；对亲人的希望；对死亡情境的希望；对身后事的安排的希望；希望不急救；宗教的希望；器官或遗体捐赠等利他的希望。 1.3.4陪伴与分担，共同面对:灵性照顾是“在”比“做”重要，即全神贯注的“陪”与“听”，但不一定提供任何答案。照顾者全程陪同患者走过悲伤的所有阶段，共同面对死亡的事实，谈论希望与害怕的事物等。让患者知道有人愿意与他为伴，为他分担。 1.3.5重新构建人际关系:协助患者与亲人、朋友乃至整个社会化解过往的恩怨和愤怒，表达爱及接受被爱，建立和谐的关系，勇敢说出“谢谢你”“对不起”“我原谅你”“没关系”“再见”。 1.3.6从宗教信仰中获得力量:绝对尊重患者宗教信仰，正确支持患者加深其宗教信仰，尽可能维持原有的宗教礼仪，如祷告等日常宗教活动；鼓励宗教团体、牧灵人员的探访和支持；令患者体验到上苍是慈爱的，自己没有被惩罚和抛弃，体验到上苍的存在和力量。 辞世教育的目的是促使人们意识到死亡为生命之一部分，是将有关死亡的知识及其应用方法传递给人们。辞世教育可以从心理、精神、经济、法律等不同方面增进人们对死亡的意义，它所探讨的不只是死亡本身的问题[12]。辞世教育的主要目的有三个：根本目的就是改变我们所处的社会文化与实现人的优死；引导人们改变传统观念中缺憾构成，使人们对死亡由无知进入到有知的境界；提供人们为临终患者提供帮助的能力，获得健康的死亡知识。 辞世教育涉及内容相当广泛，包括哲学、伦理学、社会学、人类学、教育学、医学、护理学、生物学、经济学、法律学、心理学及文学艺术等。凡是与死亡相关的问题，都是死亡教育应探讨和研究的内容。辞世教育的重要内容是生命价值和生命质量。 对肿瘤晚期的患者而言，面对不可避免的死亡结局，良好的辞世教育能让他们正确面对死亡，力争达到有尊严、无痛苦、坦然、平静的死亡[13]。可以让他意识到时间的宝贵，尽可能组织好一生最后的时间，提高生活质量，并做好死亡之前的准备，让生命发挥应有的效率和价值。所以，这不是解决患者生理上的问题，而是在灵性上对患者进行照顾。总而言之，灵性照顾是辞世教育的一个重要的手段和主要的方式。 知道死亡就在眼前，全面性的态度转换，我们称之为新生命价值的形成，也就是灵性照顾中的“转换生命价值观”。它再也不是外在的社会价值（事功、成就文化）的投射。新生命价值让临终者对往后的生活产生了某种决意，于是他知道要“怎么活”，也就是人愿意转向面对死亡之后的活。一旦人能够在与社会脱离，社会价值破碎的受苦经验中，把握住灵性显露的契机，把握到自己由内在所蕴生的生命价值，在临终的过程中，灵性能够获得依靠的，即便是临终的时间非常有限，人依旧可以在这段时间中有着一种真诚感的活，这样的活可能是在过去长久的人生当中从来没有过的体验。新生命价值所产生的趋力是对临终者灵性的启动，让临终者仿佛获得另一个新鲜的生命，让临终的生命有了希望的生机，他知道怎么样有意义地去过临终的每一天，仿佛在穿过层层的云雾之后，清楚地看见降落的跑道。 3.1树立良好的人生观、价值观的意义 “不知死，焉知生”辞世教育虽名为谈死亡，实乃谈生。而灵性上对生命的回顾，可以使人们对人生的价值及意义作深刻的体验；促使人们充分认识“置之死地而后生”的境地，因而去珍惜生命。转换生命价值观，生存一天，就应善待生命一天；生活一日，便应充实生活，赋予价值[14]。 3.2可以帮助临终患者 3.2.1可缓解患者恐惧、焦虑的心理：灵性照顾通过生命回顾、转换生命价值观，可以提高患者对生命质量和生命价值的认识。而陪伴与分担，处理未了的事物，可以使患者真实表达内心感受，得到家属的支持，重新确定人生的价值和意义，保持平衡的状态及健全的人格。对于有宗教信仰的患者，可以通过宗教活动，获得力量。 3.2.2帮助患者安然接受死亡现实：当患者经过医生诊断为不可逆性质时，正确地认识死亡，理解生与死是人类自然生命历程的必然组成部分，是不可抵抗的自然规律[15]。能直言不讳地谈论有关死亡的问题，一方面有利于患者能积极配合治疗，另一方面为自己的后事做妥善安排。自始至终保持患者的尊严，从而提高生命阶段的质量。 3.2.3预防不合理性自杀：临终患者不堪忍受病痛折磨，在他们以死亡解除痛苦的要求得不到医生及家属同意的情况下，部分患者采用服毒、自缢、坠楼、割脉等手段结束生命，令人惨不忍睹。灵性照顾可以使患者建立自身的责任感和义务感，以正确对待荣辱得失，珍惜生命，从而避免自杀行为所致的不良后果和影响。 3.3可以安慰死者亲属 有的临终者自己本身能够坦然面对死亡的事实，而死者亲属却难以接受死亡的事实。异常悲哀，悲痛欲绝，精神痛苦更为强烈，且时间持续很长。灵性照顾不仅包括对患者的照顾，也包括对患者家属的照顾，可使死亡后亲友的心理得以平衡，给予家属以慰藉、关怀、疏导悲痛过程，减轻由于死亡引起的一系列问题[16]。 3.4可提高临终关怀工作人员的素质 灵性照顾更多的是陪伴与分担，在工作中临终关怀工作者能提高自身对死亡科学认识，还能够提高对临终者及家属身心整体照护的能力。针对死亡不同阶段的心理特点，帮助临终者尊严地、安宁地死去，也帮助丧亲者渡过最困难的哀伤阶段。 晚期癌症患者面临不可逆转的死亡，身体上恢复健康是没有希望的。但在临终患者的灵性层面，却可以有峰回路转的生机，有获得进一步升华的可能。对于临终患者，医护人员要像重视对患者身体和心理状况一样，随时关注患者的灵性动态和灵性需求，认真了解和细心掌握患者被灵性困扰的主要问题，从而有的放矢地对其实行灵性照顾，达到“身、心、灵”的安宁，也让照顾者在此获得灵性的成长和实践。
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原文标题：“灵性照顾与辞世教育”，发表于《医学与哲学》2013年第34卷第1B期总第469期，第13-15页。
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