熟练掌握这 8 步，进阶胃镜高手不用愁

消化内镜是日常就医最常见的检查之一，消化科内镜技术主要涵盖在操作、诊断以及治疗三方面。其中操作是基础，对于临床医生来说，练好操作是十分重要的，一方面可以为以后的技术打好基础，另一方面操作的熟练轻柔可以减轻患者的不适，但是练就好内镜操作技术，绝不简单。

胃镜是消化内镜的一种，属于软式内镜，其结构几乎消化科医师都熟悉，简而言之就是主机＋镜子＋辅助设备（显示屏、电脑、打印机等），我们通常所说的是操作部分的镜子，包括前端的硬部（内含冷光照明、物镜、CCD、送气送水口、活检孔），弯曲部（可弯曲的软管，内含钢丝、升降环、各套管），镜身（软体），操作柄（活检口、大小扭、安全阀、定相、电子染色、焦距、吸引阀、送气水阀等按钮）以及与主机连接的部分。

患者就诊胃镜检查时一般左侧卧位，医师面向患者操作，在胃镜操作中，比较棘手的地方就是会咽部、食管入口、贲门、十二指肠降部的操作。我在学习过程中，同样经历过这几个部位的瓶颈。

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持镜

在进行胃镜操作之前，首先要将患者治疗床移至自己和主机显示器之间的一个最佳位置，这样方便操作和观察。其次应该活动内镜的大小扭，安全固定阀松解，送气水检测、吸引检测，白平衡调节。右手持镜一般位于大于 15 cm 处（因为食管入口距离门齿 15～17 cm, 所以右手持镜大于 15 cm 一般进入食管时不用换手，我个人体会是一般体型的人右手持镜位于稍大于 20 cm 处最佳，而且有阻力时不会导致咽部的硬伤）。

持镜的时候，要看清大小扭转动时内镜前端的活动方向，不然入口后会迷路，导致操作失败，一般左手操作柄直立于自身的左前胸部，与患者枞轴垂直，右手持镜将前端调整至大扭 UP 时向左侧运动。

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进镜

一开始操作时，我们或多或少会紧张，即使你很淡定，但是一旦患者有不适感，自己判断有误的时候，总是有退却的打算，所以进镜要轻柔，熟悉自己镜子在什么位置。我个人的经验，进镜是轻轻 UP，将前端贴近患者舌面，看见舌中线后并将舌面图像调整至显示器正上方的时候进镜，前期准备很重要。

然后边进镜边下压大扭 UP，你将会很清晰的看见悬雍垂、会厌，绕过会厌软骨就会看见食管入口部位了（这里是个复杂的解剖部位），偶尔会看见位于显示器上方的声带，这个时候进镜的过程要上推大扭 DOWN，将镜子进到锲状结节的背面间隙，左侧右旋右侧左旋进镜，进镜过程中轻轻 DOWN，便可推开间隙进入食管。

图片来源：丁香园论坛

为什么旋转进镜呢？因为旋转进镜一方面是可以是力量在软式内镜上能够传导至前端，另一方我想，是在模拟进食时会厌软骨撬开食管入口的过程，因为正常情况下食管是闭合的，若要进入食管需要打开入口的通路。还有一点就是为什么要在进入食管时要 DOWN？这个问题曾给我很大的绊脚，也许是 DOWN 后可以用一个向后的弯曲度来拨开食管吧。

在进食管的过程中应该与患者充分交流，嘱其做吞咽动作，这样有利于其吞咽时食管肌肉放松，进镜顺利，患者痛苦也能大大减小。如果进镜有很大的阻力，一般是进入到了梨状隐窝，此时易引起患者咳嗽、气管痉挛，十分危险，曾经两位患者出现这种情况，血氧下降的十分迅速，确实让我紧张了不少，从此便有心理很沉重，以至于后来动作十分轻柔。

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食管

进入食管后可以说是一篇明朗的感觉，此时进入食管中，一般边充气边进镜，但是在距门齿约 27 cm 处，是主动脉弓和气管分叉的位置，此处进镜也需要轻柔，因为一旦触碰厉害，会导致动脉和气管的牵张反射。曾经有一位老患者，我在此处有触碰，导致患者不停的咳嗽，很汗颜。另外，在食管中，由于食管的轻度弯曲，进镜是要不断地轻佻大小扭，以至于镜端一直位于食管腔的中央。

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贲门

另外一难点便来了，其实贲门难点不至于通过性，而是清晰的观察，温柔的进入这两点。第一，正常人贲门有收缩和一个折角，也就是 His 角，所以在此处需要较大幅度的调节旋钮，一般操作使用的方法是 UP 大扭并左旋，或方平左手。如果贸然直接前行，会严重触碰这个 His 角，导致刺激膈肌，患者如果不耐受会出现反复的打嗝，一旦打嗝，你就完了，因为之后的操作你会发现你的镜子不停地跟着他的隔在摆动，如果是麻醉的患者倒可以加大丙泊酚剂量来缓解刺激，如果是普通胃镜的呢？说不定他就起来打你了。

第二，观察贲门齿状线（E-G 线），由于此处压力高（LES 肌压力一般正常在 10～30 mmHg），所以你会发现你还没有看清楚齿状线的时候，就已经收缩了，或者是蠕动跑走了。如果你发现很好观察，并且压力也不是很大，你就要考虑是否是食管裂孔疝？是 GERD？一般我的方法是退镜时再次仔细观察，因为此时胃内充气较多，对贲门有一定的支撑作用，然后不断充气退镜，观察。

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进胃

胃之大，方便操作。但是刚进去的时候，胃一般是收缩的，你不可能等到慢慢充满气才操作吧。经验之谈是进入胃体后迅速右旋进镜（原因很简单，因为通过贲门的时候你是左旋 UP 进镜的），并且能够清晰地看见大弯侧的粘膜皱褶，我不仅要问，这只是一个通用的方法，其实还得看看前面有没有腔才能进，比如如果碰见一个镜面人、左肝者呢？胃窦和球部的进镜十分简单，此处不说了，只是球部的观察，要十分细心。

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降部

为什么是降部？降部为什么很难达到？即使能够送达但是损伤黏膜了呢？宝典书籍中是这样描述的，进食球部后，寻找到球降入口，进镜，右旋＋UP 到底，退镜。右旋毫无疑问，至于 UP 不一定到底的，因为要看患者具体的降部的解剖结构了。从 3D 解剖中可以看见，从球部到降部的过程，在左侧卧位时表现为向上，向后，向脚端的过程，而胃镜此时在胃内 UP 就是向上、向头端的，所以进入到上述肠腔的时候，右旋改变了 UP 的方向。

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