慢性阻塞性肺疾病是困扰很多人的顽固性疾病，祛痰剂是一类重要用药，如何正确选用呢？
文丨高丽丽
来源丨医学界临床药学频道
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种以持续性气流受限且呈进行性发展为特征的常见病。咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要临床特征[1]。
祛痰剂能够有效改善COPD患者的症状，而如何选用祛痰剂也是有许多学问。
祛痰类药分类
祛痰类药是一类可特异性改变黏液的黏弹性，并可促进其清除的促黏液活性药，包括N-乙酰半胱氨酸(NAC)、氨溴索、羧甲司坦、厄多司坦，这些药具有祛痰和抗氧化的双重作用。此外还有大环内酯类药物，不仅抗菌，也为黏液调节剂，可抗炎、降低黏蛋白合成。上述祛痰剂在COPD中不仅可以祛痰，还有其他作用，具体来看下[3]。
NAC、氨溴索属于黏痰溶解剂，羧甲司坦、厄多司坦属于黏痰调节剂，大环内酯类药物属于抗菌药及黏痰调节剂。
祛痰剂在COPD中的使用
氧化应激是COPD发病机制中的主要环节，可能是COPD重要的炎症放大机制，COPD急性加重时，氧化应激进一步加重。因此，祛痰与抗氧化治疗既能直接促进排痰，通畅气道，还通过增加体内抗氧化能力，减少氧化应激损伤，对慢阻肺发挥双重的治疗作用。
气道黏液高分泌为COPD发病的重要机制之一。COPD患者黏蛋白分泌明显，黏液高分泌可致患者气流阻塞、肺功能快速下降、肺部感染和急性加重发作频率增加。因此祛痰剂对有黏痰的COPD患者可改善其通气功能。
1. 抗氧化作用的祛痰剂
目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要是NAC、氨溴索、羧甲司坦、厄多司坦等。
药物
在COPD中发挥的作用
NAC
①强力祛痰：使痰液的黏稠度降低，加强气道纤毛的摆动及清除能力。
②抗氧化：清除氧自由基、减少脂质过氧化物的生成、维持肺组织中足够量的谷胱甘肽含量。
③抑制肺部炎症：减轻COPD患者肺内炎症反应，减少痰中的中性粒细胞趋化因子，抑制气道上皮增生和重构，降低免疫炎症反应对肺功能的影响。
④降低病原微生物致病性：降低流感嗜血杆菌及肺炎链球菌对口咽上皮细胞的黏着力，减少慢阻肺者急性加重率；使呼吸道流感病毒和呼吸道合胞病毒滴度下降，并抑制病毒复制。
氨溴索
①黏液调节：增加浆液分泌、增加纤毛摆动能力。还有一定的镇咳作用。
②抗炎、抗氧化：抑制白三烯及组胺等炎性因子释放及巨噬细胞、白细胞致炎作用；减弱炎性细胞的过氧化代谢等。
③抗菌效果：增强阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、红霉素等药在肺部的分布浓度，提高抗菌药的抗菌疗效。
④协同作用：与β2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用有协同作用。
羧甲司坦
①祛痰：降低痰液黏滞性、增加黏膜纤毛清除率。
②抗炎和抗氧化：降低炎症因子合成，减轻自由基对肺的损伤。
③抗感染：抑制肺炎链球菌对咽部上皮细胞的附着。
厄多司坦
①祛痰：降低痰液黏度，改善气流阻塞，并起到止咳作用。
②抗炎、抗氧化：减弱局部炎症，增强和改善抗生素对支气管黏膜的渗透作用，减少细菌的黏附；清除自由基。
COPD患者的气道炎症致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。最新指南对于上述祛痰剂在COPD患者中的推荐如下：
指南推荐
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[5]：
慢阻肺稳定期抗氧化剂：用抗氧化剂大剂量NAC(0.6g，2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[6]：
慢阻肺稳定期抗氧化剂：NAC，每次0.6g，2次/d。可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量可缓解。
《祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识(2015年)》[2]：
慢阻肺急性加重期抗氧化：推荐COPD加重期加用或继续使用祛痰/抗氧化药，特别是咳痰较多、痰液黏稠、痰鸣音粗大、咳痰无力者。
根据随机对照试验(RCT)的研究结果建议用NAC、羧甲司坦、厄多司坦作为COPD抗炎、抗氧化治疗药。大剂量氨溴索RCT临床研究证据太少，尚不推荐作为慢阻肺稳定期大剂量长期应用，但作为祛痰化痰疗效确切。
作为抗氧化治疗原则上要大剂量、足疗程，如NAC 1200mg/d，羧甲司坦1500mg/d，厄多司坦600mg/d，至少连续3-6个月。作为祛痰化痰治疗，上述药可减半。
2.抑制黏液高分泌的祛痰剂
COPD患者气道内产生大量黏液分泌物，可使其继发感染，并影响气道通畅，祛痰药利于气道引流通畅，改善通气功能，可用于有黏痰者。治疗药有NAC、氨溴索、羧甲司坦等。
大环内酯类药物除了具有抗菌作用外，还有抗炎效应、抑制气道黏液高分泌、免疫调节、激素节省效应、抗病毒效应，其可降低慢阻肺者急性加重的发作频率[7]。
指南推荐
《慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识（2015年）》：
目前尚无官方指南将大环内酯类药物作为经典的祛痰剂，但在有使用抗生素指征的慢阻肺者中可推荐使用大环内酯类药物，达到抗感染和祛痰的双重治疗目的。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》：
COPD急性加重期：存在细菌感染的征象考虑用抗生素。
参考文献：
[1] 祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识[J].国际呼吸杂志,2015,35(16):1202-1205.
[2] 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(10):723-726.
[3] 药学专业知识（二）[M].北京:中国医药科技出版社,2015:043-044.
[4] 儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药[J].中国实用儿科杂志,2009,24(6):442-443.
[5] 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(11):856-867.
[6] 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)[J].中华全科医师杂志,2018,17(11):871-875.
[7] 大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(7):546-553.
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