女性，85岁，永久性房颤，起搏器植入术后。CHA2DS2-VASc评分为6分，HASBLED评分为6分。因服用华法林过程中INR波动，故选择经导管左心耳封堵术。
术前准备如下图。A：给患者铺保暖床垫；B：在右臂建立静脉通道；C：麻醉准备
气管插管成功后，插入食道超声（A），术者对患者行TEE检查，明确LAA解剖特征（B），并给予抗生素静滴预防感染（C）。
该患者的术前TEE评估结果如下：A to D分别为0/45/90/135度测量结果
测量完毕后，也可对左心耳开口进行实时三维重建（4D echo），进一步了解解剖结构，如下图
然后多角度观察房间隔解剖特征，为行房间隔穿刺做好准备
此时助手完成器械准备，主要包括各个血管穿刺鞘及房间隔穿刺鞘，压力监测校正
穿刺右侧桡动脉用于术中压力监测，穿刺右侧股静脉手术入路。注：为防止术中桡动脉鞘管脱出，故植入后给予胶带固定（B）；为减少辐射剂量，在右侧股静脉穿刺处铺X线防护垫（D），如下图所示。
开始房间隔穿刺，应将房间隔穿刺针的尾端与压力三通连接（A），通过观察术中压力变化来判断穿刺是否成功，同时建议将TEE图像与X线图像集中至一个组合屏幕（B），便于术者观察，术中判断房间隔穿刺是否成功时建议从穿刺针尾端注射生理盐水，观察注射后左心房内TEE图像，不建议从穿刺针尾端注射造影剂用于判断穿间隔是否成功。可持续采用AP位，在TEE辅助下穿刺，无需变换投照角度。
选定穿刺点，尽量远离主动脉侧，在TEE监测下开始穿刺
房间隔穿刺成功后，将超硬导丝送至左上肺静脉（A），然后沿导丝送入5F猪尾巴导管，旋转猪尾巴导管使其进入左心耳。（注：熟练的术者也可直接将导丝送至左心耳内，但切记轻柔操作。）嘱护士测定ACT，静脉给予肝素。
进行第一次“探查式”造影，鞘管暂不进入心耳深部，猪尾巴导管的“卷曲头端”建议朝上，同时嘱助手推注造影剂时，先慢后快，用尽“洪荒之力”！然后将外鞘沿猪尾巴导管室送入心耳深部，分别调整猪尾巴导管的“卷曲头端”至上下两个方向，多次造影，全面了解心耳解剖。助手用同样方法推注造影剂。见下三图。
头端朝上
头端朝下，注意鞘管已经进入心耳深部，确保术者双手、鞘管及患者没有任何移动，麻醉此时亦非常重要，确保患者无躁动。
然后，再次根据造影结果，测量心耳宽度和深度，建议在舒张期时，在屏幕用标记笔画出心耳的轮廓和口部封闭线，有助于输送封堵器时观察鞘管头端与心耳壁的距离和关系，以及封堵器与心耳口部封闭线的相互关系。选择封堵器大小时，若口部直径偏小，可参考心耳深度选择。总之，需综合TEE和造影测量的多项结果。
本例患者决定最终选用30mm封堵器，打开包装后，反复排气，并建议在操作台上，封堵器下方垫白色纱布（B、D），便于观察封堵器头端与鞘管marker的关系，尤其是针对心耳深度不够时，需继续前送封堵器少许。即：
“没有深度，创造深度”
——by余江涛
封堵器在进入心影范围后和释放封堵器时，均应全程透视或cinema，且在整个过程中，术者须确保左手牢固固定鞘管尾端（C），不可前送或做任何旋转，可采用鞘管尾端的侧管作为旋转鞘管的标记，定位其至几点钟方向，并牢记，释放封堵器时，可与助手配合，确保左、右手配合得当，无任何移位。（D）
释放封堵器后，先行推拉试验，然后未解离前造影观察位置和参与分流
解离后，再经外鞘管再次造影，同时TEE评估，本例患者最终结果如下
封堵效果确认后，嘱停止全麻，拔出TEE探头，然后压迫桡动脉穿刺口，缝合股静脉穿刺口，如图，缝合股静脉时，建议双结！之后可再用压迫器压迫穿刺口。术毕！
