心力衰竭（简称心衰）和心律失常常同时存在，相互影响，相互恶化。心衰患者由于存在心脏重构和神经-体液的激活，可导致心律失常的发生率增加或病情加重。而各种心律失常又可诱发心衰，加重病情并影响预后，Framingham研究显示50%～60%的心衰患者死于猝死和心律失常。心衰合并的心律失常类型主要有各种室性心律失常、房颤（AF）及缓慢性心律失常，吉林大学第二医院刘斌教授对此进行了归纳总结，本篇为上半部分内容。
1.心衰合并室性早搏的治疗
（1）药物治疗
β受体阻滞剂是治疗心衰合并室性心律失常的重要药物，可降低死亡率及心源性猝死的发生率；除胺碘酮外，其余抗心律失常药物（AAD）可能增加症状明显的结构性心脏病患者的死亡率，在治疗合并结构性心脏病的室早患者时需慎重选择。
（2）导管消融
适应证：①已行保守药物治疗但症状仍较明显的患者；②室早负荷较大，导致左心室收缩功能降低的患者。
导管消融的目标是完全消除室早，但即使部分成功消融仍可显著改善左心室收缩功能。
2.心衰合并非持续性室性心动过速（NSVT）的治疗
迄今为止，无论是通过AAD，还是射频消融的方法控制NSVT，均未发现患者有生存获益。因此，对于无症状患者不推荐针对NSVT本身的治疗；有症状的NSVT患者，应先评估基础心脏疾病后，针对基础心脏疾病治疗。
（1）药物治疗
基础疾病治疗后仍有NSVT症状的患者，可加用β受体阻滞剂；胺碘酮不应常规用于心衰合并NSVT患者，因报道缺乏有效性且具有毒性风险（Ⅲ，A）；置入心脏转复除颤器（ICD）后的心衰患者，合并室性心律失常症状或频繁放电时，推荐胺碘酮治疗（Ⅰ，A）。
（2）NSVT合并心衰置入ICD适应证
任何器质性心脏病，左室射血分数（LVEF）＜35%；LVEF＜40%，但通过电生理程序刺激诱发出持续性的室颤（VF）或室速（VT）；有陈旧性心肌梗死（MI）、晕厥史，即使LVEF值＞40%，但心脏程序刺激能诱发出持续性VT。
应注意，置入ICD的患者，反复发作NSVT将增加ICD的放电次数，最终增加死亡率。因此，需通过ICD程控或利用药物、射频消融以减少NSVT发作，改善预后。
3.心衰合并持续性单形性室速（SMVT）的治疗
（1）急性期治疗
持续性VT发作多伴有器质性心脏病，对于意识不清和血液动力学不稳定患者，应立即直接同步电复律；对于意识清楚，但有明显低血压或症状持续患者，应静脉给予镇静药后再行电复律。
（2）药物治疗
终止VT发作首选药物为胺碘酮，应以静脉应用为主，必要时加用口服；有胺碘酮使用禁忌证或疗效不佳或存在心肌缺血的患者，可改用利多卡因。应注意，单用AAD不能提高SMVT患者的生存率，故常需与ICD联合应用。
（3）ICD的置入及程控
伴有器质性心脏病的SMVT患者应置入ICD。但不论ICD电击恰当与否，均可增加患者死亡风险（电击使心脏功能恶化）、降低生活质量，故进行一级预防时，应考虑将ICD程控为延长VT诊断时间及调高VF检测频率以最大程度避免ICD不正常放电。
（4）导管消融
缺血性心肌病SMVT患者应用导管消融优势明显，可显著降低SMVT患者的发生率、复发率、ICD放电及远期死亡率，其中LVEF＞30%的患者受益更大，故导管消融可作为缺血性心脏病合并心衰及SMVT患者的一线治疗方案。
非缺血性心肌病患者，由于导管消融的靶点常在心外膜，手术的复杂性及并发症增加，故导管消融作为AAD治疗失败的二线治疗方案，且目前较少有远期疗效方面的研究。
4.心衰合并持续性多形性室速（SPVT）/VF的治疗
（1）VF的处理
首选心肺复苏（CPR）和非同步电除颤，其次为药物治疗；药物治疗主要包括肾上腺素和胺碘酮；胺碘酮无效或有禁忌证时，可用利多卡因；尖端扭转型室速导致的心脏骤停，可静注硫酸镁。
（2）SPVT的处理
血流动力学不稳定者可按VF处理。血流动力学稳定者，依据QT间期是否延长采取相应处理：①QT间期正常的患者，去除诱因的同时，可应用胺碘酮、利多卡因或β受体阻滞剂；②QT间期延长的患者，禁用胺碘酮。但应注意，药物治疗不能替代置入ICD。
（3）ICD的置入及程控
非急性冠脉综合征（ACS）患者：在排除可逆性原因（致心律失常药物、电解质紊乱）后，ICD为基础治疗。
ACS患者：因左心功能在急性缺血时可能急剧下降，随后的数周或数月内明显提高，故需在40天后（未再血管化）及90天后（再血管化）对左心功能进行再评估，LVEF＜35%，推荐置入ICD作为一级预防，反之则予药物治疗，并建议在此期间给予可穿戴式除颤仪。
（4）导管消融
适应证：①室早/VF仅由1种或少数几种形态组成；②由同一形态室早触发，消融靶点多在左/右心室蒲氏纤维。
即使消融多形性VT/VF成功，ICD治疗仍然需要。由此可见，对于符合置入ICD的患者，ICD治疗是基石，而AAD和导管消融仅为辅助方式。
心衰是MI常见并发症，其中，广泛前壁MI患者发生室性心律失常和心衰的风险较高。
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应及时再灌注治疗，首选直接PCI或立即溶栓后PCI；所有MI患者如无禁忌证均应常规给予β受体阻滞剂治疗；左心室功能显著下降者应给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗；所有MI患者均应优化治疗4～6周后再次评估，评估后LVEF＜35%合并NYHA Ⅱ～Ⅲ级的患者，应考虑置入ICD或心室再同步心脏复律除颤器(CRT-D)；心梗后仍有心绞痛发作或出现心衰/室性心律失常的患者，应立即重新评估病情，考虑血管重建和（或）早期置入ICD或可穿戴式除颤器，以防反复缺血。
（未完待续）
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