ICC 2017丨郭继鸿：心律学进展2017

　 ICC 2017

　　中国 哈尔滨

心电生理是一个较为活跃的领域，科学技术的快速发展，极大地提高了心律失常的诊疗水平，也为心衰非药物治疗的发展奠定了坚实基础。

2017年8月4日，第十二届冰城心血管病学术会议暨东北、华北八省市心血管病学术大会（521大会）于哈尔滨医科大学附属第二医院成功举行。在电生理会场上，来自北京大学人民医院的郭继鸿教授针对电生理领域前沿进展及相关难点问题进行了深入地分析，为与会者带来了一场学术盛宴。

一、心衰治疗：埋藏式左室辅助装置

心脏是血液循环的中枢器官，由左心房、左心室、右心房及右心室组成。心脏通过不停地收缩和舒张，推动血液在血管里循环流动。实际上，心脏的工作原理类似于“升压泵”。因此，当心脏发生衰竭时，可应用心脏辅助装置来单独替代左室或右室，甚至替代双室功能。

心脏辅助装置发展迅速，从最初床旁应用的左心室辅助装置，改进为便携式心室辅助装置。随着技术的进步，心室辅助装置功能越来越完善，装置体积也越来越小，发展为永久埋藏式心室辅助装置。

过去，心脏辅助装置在临床上的作用主要有两点。一是心血管外科手术之后，若患者情况不佳，临时应用心脏辅助装置来辅助治疗。二是心衰终末期患者通往心脏移植的“桥梁”。而现在心脏辅助装置已成为心衰终末期患者独立的治疗技术。

二、 房颤消融后：复发与成功的判定

房颤是最常见的心律失常。基于发作时间，将房颤分为：（1）阵发性房颤：房颤常自行发生、自行终止（≤7天）；（2）持续性房颤：房颤常自行发生、治疗终止（＞7天）；（3）慢性房颤：房颤长期存在、治疗不终止（＞1年）。研究资料表明，肺静脉电隔离是房颤消融的基石。而射频消融是治疗房颤的手段之一。那么，射频消融术后临床上又是如何判定房颤复发标准及消融成功标准呢？

1. 射频消融房颤的复发标准

消融术后，心电图发现有持续时间≥30 s的房颤／房扑／房速时为复发；如随访方式为起搏器、ICD或植入式Holter时应当注明。根据房颤复发发作的时间分为早期（≤3个月）、中期（3~12个月）、晚期（＞12个月）。

2. 射频消融房颤的成功标准

射频消融术后，在未服用Ⅰ或Ⅲ类抗心律失常药物的情况下没有复发房颤，则认为射频消融房颤成功。根据时间分为早期（≤3个月）、中期（3~12个月）、晚期成功（36个月内）。发作减少＞75％被认为临床成功。

三、分规试验：房颤与房扑的鉴别

房颤和房扑均为快速性心律失常。一般情况下，二者容易鉴别。房扑波表现为“三规律”，即F波振幅、时限、形态，而房颤波则是“三不规律”，即f波振幅、形态、间期。

分规试验是鉴别房颤和房扑较为可靠、简单的方法。具体是测定含有几个连续、清楚可见的房波，然后沿心电图记录移动分规。若落点能够精准重复者为房扑，不能重复者为房颤。

四、双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）

1975年，由Wu D等报道的双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）是相对少见的一种室上速，随着对DAVNNT的进一步认识，相关报道也逐渐增多。

DAVNNT是指房室结存在快、慢两条径路，在一定的条件下，一次窦性激动分别可经快慢两条径路下传并先后激动心室（1∶2传导或称双心室反应），并形象地称为“双房室结非折返性心动过速”。

1. 发生机制

（1）解剖学机制：在房室交界区纵向分裂成两条传导速度不均匀的快慢双径路；

（2）两条径路前传：快径下传时PR短，慢径下传时PR长，形成一个P波后跟随两个QRS波；

（3）慢径无逆传，故不能发生折返性心律失常，只能引起非折返性心动过速；

（4） 心动过速心率：窦性心率的两倍。

2. 心电图表现

（1）快、慢径均1∶1下传：形成“1带2”现象，P波1∶2下传心室即1个P波后跟随2个QRS波。当存在规律的“1带2”时诊断相对容易，但临床实践中常诊断困难，约77％的DAVNNT患者发病1年内得不到及时正确诊断。

（2）快径1∶1，慢径有阻滞：快慢径路下传比例不同，使PR间期、R1R2间期和QRS波时限有轻微变化。

（3）慢径1∶1，快径有阻滞。

（4）“1带2”伴室内传导阻滞。

3. 电生理特点

那么，DAVNNT的房室结有何特殊性，才能发生房室结非折返性心动过速呢？ 

（1）房室传导曲线的重叠区

正常人房室传导曲线的特点是连续而圆滑。同时，房室结具有过筛作用，即将过多的心房激动筛掉而不下传，进而保护心室。筛掉方法是P波落入房室结不应期而不下传，出现逆减传导，>150 bpm时文氏下传，>180 bpm时2∶1下传。

（2）房室结双径路患者的下传曲线有断点、断带，PR间期发生跳跃（快-慢跳跃）。

（3）双房室结非折返性心动过速患者：①房室结传导曲线有重叠区，快慢径路可分别同时下传形成“1带2”；②快慢径路下传时间相差大。快慢径路传导时间差平均值为300~400 ms，＞希浦系或心室不应期。③慢径逆向阻滞，快径下传的激动不能再经慢径逆传，不能形成折返性心动过速，而形成非折返性心动过速。

4. 诊断鉴别

DAVNNT的诊断主要依靠于心电图和动态心电图。同时，要注意与房速 / 房颤、室速、交界性心动过速、希氏束早搏等鉴别。

5. 治疗

DAVNNT药物治疗效果差，室率难以控制，易发生心律失常性心肌病，长期可导致心脏扩大、心衰。而非药物治疗主要是射频消融慢径路，进行房室结改良。

总 结

会上，郭继鸿教授回顾了治疗心衰的心脏辅助器械发展历程，介绍了判定房颤消融后复发与成功标准。此外，为临床医师鉴别房颤和房扑提供了一种简单、实用的方法，即分规试验。另外，郭继鸿教授重点讲解了一种新型室上速——DAVNNT的心电图表现及电生理特点，并强调充分认识DAVNNT有利于提高疑难性心律失常的诊断率。

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