我们知道，左心耳（LAA）是胚胎时期左心房的残留，也是房颤患者发生血栓栓塞事件引起脑卒中的重要部位。有临床证据表明，不论是从心外膜切除/结扎左心耳，还是从心内膜行左心耳封堵术，都可以有效消除绝大部分心脏血栓栓塞的源头，从而降低房颤患者的卒中风险。然而，目前对左心耳在神经激素调节方面的功能以及其背后的生理机制仍不明确。为此，近期一项来自美国的前瞻性、单中心观察性研究，对比了心外膜切除/结扎左心耳、心内膜左心耳封堵手术前后各神经激素的变化，其成果发表在近期《JACC》杂志上，结果值得我们学习借鉴。
该研究共入选了77名非瓣膜性房颤患者，其中38名患者接受心外膜切除/结扎左心耳，另外39名则行心内膜左心耳封堵。所有患者在术前即刻，术后即刻、24小时及3月时评估各项神经激素水平，包括肾上腺素能系统（肾上腺素、去甲肾上腺素），RAAS系统（醛固酮、肾素），代谢系统（脂联素、游离脂肪酸、胰岛素、β-羟基丁酸酯和游离甘油），ANP/BNP及全身血压。
研究结果发现，在心外膜切除/结扎左心耳组，术后24小时及术后3月时的肾上腺素、去甲肾上腺素和醛固酮水平较术前基线水平显著降低（p＜0.05），而在心内膜左心耳封堵组上述激素术前术后均无显著改变。心外膜切除/结扎左心耳组术后3个月时的脂联素、胰岛素水平较基线显著升高，伴随游离脂肪酸显著下降，而同样在心内膜左心耳封堵组上述激素均无显著改变。NT-proANP值及NT-proBNP值在心外膜切除/结扎左心耳组术后即刻是显著下降的，而在术后3个月时已回归正常；而在心内膜左心耳封堵组，术后即刻的NT-proANP值及NT-proBNP值水平上升，术后24小时即转为正常。全身血压在心外膜切除/结扎左心耳术后即刻、24小时及3月均较基线显著降低，而在心内膜左心耳封堵组没有观察到这种现象。
因此我们可以推测，心外膜切除/结扎左心耳和心内膜左心耳封堵两者对血流动力学及神经激素水平的影响存在实质性差异，而阐明其背后的生理机制仍需更多更进一步的研究。
表1：研究基线资料。心外膜切除/结扎左心耳组和心内膜左心耳封堵组患者在各项基线资料上均无统计学差异。
表2：心外膜切除/结扎左心耳和心内膜左心耳封堵对肾上腺素能系统和RAAS的影响。在心外膜切除/结扎左心耳组，术后24小时及术后3月时的肾上腺素、去甲肾上腺素和醛固酮水平较术前基线水平显著降低（p＜0.05）；而在心内膜左心耳封堵组上述激素术前、术后均无显著改变。
表3：心外膜切除/结扎左心耳和心内膜左心耳封堵对代谢系统的影响。心外膜切除/结扎左心耳组术后3月时的脂联素、胰岛素水平较基线显著升高，伴随游离脂肪酸显著下降，而同样在心内膜左心耳封堵组，上述激素均无显著改变。
表4：心外膜切除/结扎左心耳和心内膜左心耳封堵对NT-proANP值及NT-proBNP值和电解质的影响。NT-proANP值及NT-proBNP值在心外膜切除/结扎左心耳组术后即刻可见显著下降，而在术后3月时已回归正常；而在心内膜左心耳封堵组，术后即刻NT-proANP值及NT-proBNP值水平上升，术后24小时即转为正常。两组患者手术前后电解质均无显著改变。
表5：心外膜切除/结扎左心耳和心内膜左心耳封堵对全身血压的影响。全身血压在心外膜切除/结扎左心耳术后即刻、术后24小时及术后3月均较基线显著降低，而在心内膜左心耳封堵组没有观察到这种现象。
表6：心外膜切除/结扎左心耳和心内膜左心耳封堵对全身血流动力学及神经激素水平造成影响的汇总表。
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