先来划重点:
ACEI和ARB都可以作为高血压治疗的一线治疗药物,如果高血压患者有下述情况,应首选ACEI或者ARB:
❈ 射血分数降低的心衰患者、心梗后患者;
❈ 蛋白尿性慢性肾病患者(糖尿病或非糖尿病患者);
❈ 糖尿病患者
目前的证据显示ACEI 与ARB的降压疗效大致相当,其独立于降压的心血管保护作用和临床获益类似。从经济的角度可优选ACEI。如果患者不能耐受ACEI的不良反应,可考虑更换为ARB。其中ACEI的干咳和神经血管性水肿的发生率更高。
让我们来回顾一下什么是ACEI和ARB类药物:
看图说话👇:
图1 ACEI和ARB的作用机制(图片来源于网络)
ACEI类药物:血管紧张素转换酶抑制剂。抑制相对无活性的血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ的转化,同时阻止缓激肽降解,但无法抑制通过旁路生成的血管紧张素Ⅱ;
ARB类药物:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。与AT1受体竞争性结合,直接阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。
好,现在来澄清一下写此文的背景:某ACEI断货,ACEI好多种,没有这种,可以换哪种?ACEI与ARB孰优孰劣?
▶ 带着情景看问题
情景1:在临床,如果医生问到,ACEI类药物之间,如何选药的问题,优秀如你该如何回答呢?下面跟着小编来深度剖析一下,血管紧张素转换酶抑制(ACEI)的秘密。
ACEI已广泛用于治疗高血压及其3种并发症:急性心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性肾病。对于射血分数下降型心力衰竭、蛋白尿性慢性肾脏病(包括糖尿病和非糖尿病病因)、大多数心肌梗死后,特别是出现心力衰竭或心脏收缩功能降低时,ACEI可作为首选降压药物。
不同ACEI的作用持续时间不同,有些一日给药一次,如赖诺普利和贝那普利。一日使用一次的长效制剂可提高患者依从性、降低成本、保持平稳控制,并确保减弱清晨觉醒时血压骤升,从而降低清晨严重心血管事件的发生率[1] 。那么临床上具体该如何选择呢?
让我们来看看ACEI常见品种的异同吧:
ACEI常见品种大比拼[2]
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注意:对于肌酐清除率低于30ml / min的患者,所有产品均应调整剂量
Adapted from Robert J. Straka, PharmD, University of MN, College of Pharmacy, 2000.
温馨提示:
如果ACEI降低了患者血压但未达到目标值,可逐渐增至最大剂量,但是加用另一种不同类别的药物会产生明显更好的效果[3]。广泛动脉粥样硬化或肾功能不全患者更可能存在肾血管狭窄,应在启用ACEI或ARB后1-2周内复查血肌酐浓度,确保维持肾灌注。但是,若患者出现轻度非进展性血浆肌酐增加,不应提示停止治疗[1]。
▶带着情景看问题
情景2:在临床,如果医生问到,ACEI与ARB之间有什么实质的区别,该如何选药的问题,优秀如你又该如何回答呢?“剖析”了ACEI,接下来让我们来看看ACEI与ARB有什么区别?
先亮出一个表格:
ACEI与ARB的巅峰对决
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ACEI 与ARB同属于作用于RAAS的两个药物,但其药理作用存在较大差异:
ACE是一种激肽酶,使用ACEI抑制该酶会导致激肽水平增加,而ARB没有此效果;
ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ生成而减弱AT1和AT2受体的作用,而ARB只抑制前者;
在心脏、肾脏或可能在血管中,血管紧张素Ⅱ生成可由除ACE以外的酶催化。通过该反应产生的血管紧张素Ⅱ的作用可受ARB抑制,但不受ACEI抑制。
除了使用ACEI出现咳嗽,这些药理学差异并不会带来临床意义的疗效差异。ACEI 与ARB的降压疗效大致相当,对心血管事件的影响也类似。一篇Cochrane系统评价纳入了9项直接比较ACEI与ARB对高血压患者疗效的试验,共11007例患者,发现两组的全因死亡率和心血管死亡率相近[4]。
另外ACEI与ARB在适应症、不良反应方面也有差异,具体如上表所示。通常因患者无法耐受ACEI所引起的干咳不良反应,临床上可以更换成ARB。Meta分析[4]直接比较了ACEI和ARB的干咳发生率,分别为9.9%和3.2%。ONTARGET研究[5]比较了雷米普利和替米沙坦以及两者合并用药,因严重干咳导致停药的发生率在替米沙坦和雷米普利组分别为1.1%和4.2%,RR=0.26. 血管性水肿的发生率替米沙坦(0.1%)相对于雷米普利(0.3%)也更低。但是替米沙坦组(2.6%)发生症状性低血压的风险高于雷米普利(1.7%)。
ACEI引起干咳的特点[8]:
通常开始治疗后的1-2周内出现,但也有延迟至6个月才出现;
女性更常见;
中国人,至少香港的数据,服用ACEI干咳患病率高至近50%[9](中国人是否更容易发生干咳的副作用,有待进一步数据);
停药后通常1-4天内可以缓解,但也有直到停药后4周才缓解[10];
再启用相同的或不同种类的ACEI,干咳通常会再出现;
哮喘患者干咳发生率并不会更高,但是可能会伴随支气管痉挛[11]。
ACEI和ARB两者通常不联合用药,因显著降压的同时会有高血钾、低血压、肾功能受损等副作用发生率显著增高,ONTARGET研究[5]表明,心力衰竭及蛋白尿肾病患者在严密监测下可以联合用药。
参考资料
1. Uptodate: 高血压治疗中的肾素-血管紧张素系统抑制. 2018-03-07
2. Robert J. Straka, PharmD, University of MN, College of Pharmacy, 2000. Blessings International.
3. Wald DS,Law M,Morris JK,et al.Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure :meta-analysis on 11000 participants from 42 trials.Am J Med 2009:122:290.
4. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148:16.
5. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547.
6. LiEC, Heran BS, Wright JM. Angiotensin converting enzyme(ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD009096.
7. Uptodate: Difference between angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers.
8. Uptodate: Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and rangiotensin II eceptor blockers.
9. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:141.
10.Yeo WW, Chadwick IG, Kraskiewicz M, et al. Resolution of ACE inhibitor cough: changes in subjective cough and responses to inhaled capsaicin, intradermal bradykinin and substance-P. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:423.
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