阴亏于下，阳浮于上。服八味丸不效者，以附子走窜不能收纳耳。宜加减法，桂都气丸

姜某，男，29岁，2012年8月5日初诊。

    

腰痛腰酸近1余年。刻下：腰背酸痛，背部冷，小便频，夜尿每日2次，大便尚可，心烦，夜寐不安，喜饮热水，偶有阳痿、早泄，舌淡苔薄白，脉象沉细无力。

    

考虑再三，脉证相参，属肾阴阳两虚，水火皆亏，治宜温肾阳滋肾阴，拟以金匮肾气丸加减。开方之际，患者说自己曾服六味地黄丸三个月多，起初略有效果，时间长了没有作用，后来一个医生开了桂附地黄丸，喝了几天，症状加重，尤其晚上失眠。奇怪，患者肾阳虚明显，温肾应该有效，为何腰痛反而加重？踌躇之际，突然想到曾读《柳选四家医案》书首录一案：“阴亏于下，阳浮于上。服八味丸不效者，以附子走窜不能收纳耳。宜加减法，桂都气丸。”对呀，“阴亏于下，阳浮于上”正是这个患者的病机!心烦、夜寐不安应该是阳浮于上，同样服肾气丸无效。于是下定决心，处方：肉桂3克，熟地12克，山药9克，萸肉9克，泽泻6克，茯苓6克，丹皮6克，五味子3克，炒枣仁9克。5剂水煎服。

    

8月10日二诊：患者欣喜而来，称服药后周身舒服，心烦、失眠好转，连性生活都好了很多，他还说：我看了你的方子，和以前的药没有多大区别，就是没有附子，开始吃药我还以为和以前药一样没效果，抱着试试，没想到效果这么好!于是于上方去炒枣仁，加龙骨、牡蛎各15克，继服5剂。后连续服用20余剂，痊愈停药。

    

尝闻：“读书不如读案”，研究前辈医案，是学习临床的捷径。当时读《柳选四家医案》此案时，因为是开篇第一个，很认真并思考：没有症状，只有寥寥几句，如何知道效果？今临床一试，直叹古人曾不欺我，更叹其用药之精确。我们也可以进一步学习到：肾阳虚不是必用附子，“附子走窜”，有肾阳浮上，出现心烦、夜寐不安时，应当去之，当以“收纳”为主，阳气归于命门，是“肾主藏精”的生理特性，这也是六味地黄丸效果平平的原因。至于二诊加龙骨、牡蛎，也是为摄纳浮阳，原书邓氏按语提到：“附子既已不合，则桂亦恐碍浮阳，何不参介类以潜之。”