刘建设从痰浊论治失眠

刘建设主任中医师，系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省第二、三批优秀中医临床人才培养指导老师，首批全国优秀中医临床人才，河北省首届名中医，天津中医药大学(中医传承)博士研究生导师，河北医科大学硕士研究生导师。师承于国医大师路志正、颜正华、薛伯寿，深得三老真传。刘建设熟读经典，兼学诸家，善治疑难杂症。我们有幸随师侍诊，受益匪浅，兹将刘建设从痰浊论治失眠经验介绍如下。

失眠，是以经常不能获得正常睡眠而言，以夜间难以入睡，或多梦，容易惊醒，醒后不能再睡，或彻夜不寐引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能为主要表现。在古代医籍中又称为“不寐”“不得眠”“目不瞑”等。据统计，全球约30%的人群有睡眠困难。失眠对人类的健康和生命安全乃至全球经济环境的影响都是极其巨大的，因此世界卫生组织(WHO)和国内外医学权威专家都呼吁临床医生应高度重视患者的睡眠问题。

　　失眠的病因病机

　　思虑伤脾，心神失养，或阴虚火旺，阴不敛阳，或心虚胆怯，心神不安，或痰浊阻滞，痰浊扰心等，引起脏腑功能紊乱，营卫失调，阴阳失和，卫阳不能入阴是发生失眠的主要病机。刘建设认为，痰浊阻滞，痰浊扰心最为多见。痰浊阻滞，上蒙清窍，伤及元神或郁久化热扰动心神致阴阳失调、心神不安而失眠。

　　脾的运化功能减退，则可使津液在体内环流减弱而痰湿内生；肝失疏泄，则气机不畅，气滞则津停；肾失蒸腾气化则气不化津而致津液停滞；三焦的水道不利，则影响津液在体内的环流和气化功能。脾的运化失职是痰浊内生的关键，临床痰浊阻滞、痰浊扰心所致失眠最为多见。

　　失眠治法

　　《灵枢·邪客》指出“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。方中半夏辛温通阳，化痰降浊，秫米甘凉益阴，通利大肠。此方补泻兼施，调和营卫，交通阴阳，切中病机，新发者，复杯则卧，久者，三饮而已。对后世治疗失眠病证产生了极其深远的影响。

　　刘建设从痰浊论治失眠，以除痰化浊安神为法。痰浊阻滞者多以平素嗜酒厚味，酿成痰浊，阻滞气机。多见于中老年患者，形体肥胖，伴高血脂、动脉硬化等。证见失眠多梦，头目眩晕，胸闷，痰多，舌苔腻，脉弦滑等。治宜除痰化浊安神。方用温胆汤加减，常用法半夏、陈皮、茯苓、麸炒枳实、竹茹、石菖蒲、制远志、人参、炙甘草等。温胆汤源于《集验方》，全方健脾燥湿化痰，清热除烦安神。辨证论治，屡用屡验。

　　刘建设在临证中，根据患者兼证灵活变通，取得很好的治疗效果。

　　兼火（痰火内扰）：多突然受到情绪影响，思虑过度，致气机逆乱，或饮食不节伤脾，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，表现为失眠多梦，烦躁不安，胸闷口苦，不思饮食或胸闷喛气，腹中不舒，舌苔黄腻，脉滑数等。治宜清热化痰，和中安神。用黄连温胆汤加减，温胆汤加黄连、胆南星、浙贝母、首乌藤等。其中黄连苦寒而入心经，为治失眠要药。

　　兼瘀（痰瘀互结）：若五志化火，灼津为痰，痰火扰心；情志不舒，气血瘀滞，痰瘀互结，多出现顽固性失眠、多梦、胸闷、胸痛、心悸气短，舌紫黯或瘀斑瘀点、苔黄腻、脉滑数或涩等。治宜除痰化瘀，清热安神。用温胆汤合血府逐瘀汤加减，药物组成：黄连、法半夏、茯苓、竹茹、麸炒枳实、陈皮、甘草、炒桃仁、红花、生地黄、赤芍药、川芎、柴胡、石菖蒲、制远志、丹参、琥珀、益母草等。

　　兼阴虚（痰热阴虚）：多由痰热日久伤阴，或心阴素虚，兼痰热内扰，神志不安所致。表现为顽固性失眠，或心情抑郁，淡漠寡言，或烦躁不安，口干口苦，舌红苔黄，脉沉细数等。治宜化痰养阴，清热安神。用黄连温胆汤合百合地黄汤加减，药物组成：黄连、法半夏、茯苓、竹茹、麸炒枳实、陈皮、甘草、石菖蒲、制远志、百合、生地黄、知母等。方中百合养心阴，清心安神，生地黄养阴清热，既入心经，滋阴清热，又可滋养肾阴，《珍珠囊》谓生地黄“补肾水真阴”，二者合用，治疗心肾阴虚之失眠。

　　脾主运化有赖于肾阳的温煦气化，对过食生冷伤脾，怕冷，大便溏，小便长，舌淡苔厚脉沉者，治宜温肾健脾，除痰安神，以温胆汤为主方去竹茹加肉桂、桂枝。

　　典型病例

　　段某，女，41岁。2012年5月1日就诊。诉失眠3年。3年来一直在某精神病医院治疗，每日必服这家医院的药方能入睡，否则彻夜不寐，导致精神恍惚，健忘，头晕，不敢再服。刻诊：头晕，失眠，周身发紧，怕冷，浑身难受，不可名状，恶心，不欲食，大便不畅。舌黯红，苔薄，脉沉弦。

　　诊断：不寐（顽固性失眠）。

　　辨证：痰热阴虚。

　　治则：化痰降浊，养心安神。

　　处方：用温胆汤、酸枣仁汤合百合地黄汤加减：竹茹12g，茯苓30g，麸炒白术12g，麸炒枳实15g，党参12g，石菖蒲10g，制远志10g，炒酸枣仁30g，知母12g，川芎10g，百合20g，生地黄15g，木香12g，炒莱菔子20g，甘草10g，生姜4片，大枣5枚。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂后，症状明显减轻，又按原方服3剂，夜能寐，大便畅，头不晕，身体轻快。刻诊：颈侧不适，有时恶心，口唇干痛，眼部不适。舌红，苔薄，脉沉弦。原方去木香，加菊花15g、夏枯草15g。服7剂而愈。

　　本例患者严重失眠，精神恍惚，头晕，健忘，用温胆汤、酸枣仁汤合百合地黄汤加减，化痰降浊，养心安神。温胆汤方中半夏降逆和胃，燥湿化痰为君；竹茹清热化痰，止呕除烦，枳实行气消痰，使痰随气下，兼通便，均为臣；茯苓健脾渗湿为佐；生姜、大枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使。诸药合用，共奏理气化痰、清胆和胃之效。百合清心润肺，补虚安神，生地黄清热凉血滋阴; 重用酸枣仁养血补肝，宁心安神；知母滋阴清热，川芎调气疏肝；另加木香疏肝和胃；麸炒白术健脾祛湿；党参益气健脾；石菖蒲、制远志祛痰安神；炒莱菔子降气健脾，和胃通便。全方共奏化痰降浊、养心安神之效。