董少龙采用温阳法治疗脑病经验

第 1182 期

作者 / 1窦维华 2陈燕 1广西中医药大学第一附属医院脑病科董少龙名医工作室 2广西中医药大学

编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华

广西中医药大学第一临床医学院中医内科学董少龙教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，首批桂派中医大师，从事教学、科研、临床工作40余年，治学严谨，经验丰富，对中医传统理论有深刻领会，辨证施治，独具匠心，在中医内科疾病的治疗积累了丰富经验，尤其擅长对脑病的诊治，采用温阳法疗效尤佳。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅。现将董教授温阳法治疗脑病经验总结整理如下。

1 对阳气的认识

基于《素问·阴阳应象大论篇》“治病必求于本”理论，董师认为，本就是指阴阳，因此治疗疾病归根到底就是调节人体的阴阳平衡，而在人体内部阴阳之中，强调以阳为本，阳气既固，阴必从之，即阳主阴从。《素问·生气通天论篇》指出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明”，又指出“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝。”强调阳气是生命的主导，若失常不固，人即折寿夭亡，故《医宗必读·水火阴阳论》主张：“血气俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”明确了阳主阴从论。阴阳学说对矛盾双方的性态作了具体限定，一方属阴，一方属阳，阳为主，阴为从。一般说来，这种主从关系是固定的。如患者的病情到了危重阶段时，往往会出现全身冰冷，阳气衰竭的表现，此时应采取“回阳救逆”措施。又如出自《医林改错》的补阳还五汤，王氏将人体阳气比拟为有“十成”，“分布周身，左右各得其半”。若亏五成还剩五成，十去其五则气亏，归并一侧则半身不遂，故创用本方，使气足、血行、瘀去、络通而“还五”，气行周身则“十全”。

故方名为“补阳还五汤”。方中重用黄芪补正气，意在扶助已亏元气，轻用当归、赤药、川芎、桃仁、红花、地龙，取其养血活血、通经行滞，意在补气兼活血行血，如此气得以充，血得以行，气血并活，阳生阴长。温阳法是中医八法（汗、吐、下、和、温、清、消、补）之一。温法是祛除寒邪和补益阳气的一种常用治法。董师认为，阳气是人生命的根本保证，即《素问·生气通天论篇》所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，故“治病必求于本”——本于阴阳。人体疾病发生的根本原因是阴阳失调，即阴阳的偏胜偏衰，故临证应先分清阴阳，治疗的目的是恢复阴阳平衡而达到病愈。但董师同时强调切忌温阳太过。一般而言，温阳药乃大温大热之品，甚至有大毒，人的体质强弱不一，用量必须因人而异，不宜图速效而投大剂量。

2 温阳法临床运用

2.1 温经通络法治头痛

头为“清阳之府”“诸阳之会”，又为髓海之所在，居人体最高位，五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳，或痰浊、瘀血痹阻经，壅遏经气，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。如风寒头痛因风寒外袭，上犯巅顶，寒阻遏清阳，经气不通而头痛，治疗以疏风散寒为主，可予川芎茶调散加桂枝、熟附子加强温经通络作用。若寒邪侵犯经，引起巅顶疼痛，干呕、吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦，治当温散厥阴之寒邪，方选吴茱萸汤去人参、大枣，加熟附子、肉桂、川芎、半夏以温阳散寒、降逆止痛。如为风湿头痛，风湿外袭，上蒙清窍，清阳不升，头痛如裹，所谓“因于湿首如裹也”，治以祛风胜湿，方选羌活胜湿汤合苓桂术甘汤加强温化水湿作用。

如为气血亏虚头痛，素体虚弱，或久病体虚，或脾虚生化之源不足，致气血亏虚，气血不足，清阳不升，清窍失养，为头痛隐隐，治以温补气血，可选十全大补汤，重用黄芪（30 g）、肉桂（15 g）、熟附子（15 g）。如为肾虚头痛，肾主藏精生髓，脑为髓之海，肾虚则精髓不足，髓海空虚，见头痛且空，治宜温补肾阳，可选金匮肾气丸，重用熟附子（30 g）、桂枝（20 g）。值临证应注意的是，温经通络法不适用于肝阳上亢头痛。

2.2 “温药和之”治眩晕

张景岳认为，眩晕虚者居其八九，而以阳虚为主，并遵《内经》“上虚则眩”之旨，对下虚致眩作了详尽论述。《景岳全书·杂证谟·眩运》说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。”张氏基于阴阳互相依存原理及人体是一有机整体的思想而辨治眩晕，认为眩晕病因病机为“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。

若痰浊中阻，属脾阳不振，运化失职，内生湿痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰，蒙蔽清窍则眩晕发作，治宜燥湿祛痰、健脾和胃，所谓健脾需振奋脾阳。对此，董师遵《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，常在半夏白术天麻汤的基础上，酌以温阳药熟附子、肉桂、干姜，疗效倍增。

临床上，对因气血不足而脑失所养引起的头晕目眩，通常治法是“补养气血，健运脾胃”，但效果往往欠佳。董师认为，气血亏虚之眩晕多为慢性病变过程，不仅是气血不足，阳气亦虚，患者常伴有外寒表现，若在补气血基础上加温阳药比单纯滋补气血疗效好。常用方有归脾汤、补中益气汤、八珍汤，酌以熟附子、肉桂、干姜、桂枝、淫羊藿等。

2.3 益气活血温阳法治中风

《灵枢·刺节真邪》说：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”偏枯，即半身不遂。王清任认为，元气分布周身，左右各得其半，人之行动，全仗元气，若元气亏损，半身无气，则半身不遂，并创补阳还五汤治中风之气虚血瘀证。笔者在临床实践中观察到中风偏瘫大多数患者舌质淡、舌体胖大、舌边有齿痕，表明除气虚外，尚有阳虚表现，故在使用补阳还五汤基础上加用温阳药熟附子、肉桂、干姜、桂枝等药，同时艾灸关元、气海，疗效更佳。对于中风后遗症口角流涎，说话时明显者，董师认为是脾阳虚而不能运化水湿所致，可采用温阳利水法治疗。治宜温阳化饮、健脾利湿，方用苓桂术甘汤合参苓白术散。另外，高血压病是中风病的第一危险因素，高血压病本为慢性病，久病则多虚、多瘀，以气虚证、阳虚证、气虚血瘀证多见，治宜益气活血温阳，方选补阳还五汤加味，药用黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、淫羊藿等。

2.4 温阳化痰法治痫病

痫病是一种发作性神志异常的疾病，以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常人的一种病症，又名“癫痫”或“羊癫风”。其病因病机多由七情失调，禀赋不足，脑部外伤，饮食不节，劳累太过，或患他病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，尤其与痰邪关系密切。《医学纲目·肝胆部》曰：“癫痫者，痰邪逆上也。”《万病回春·痫证》有“诸痫者，痰涎壅并然也”，说明痰邪与痫病的发生关系密切。据此，董师临证在发作期与休止期均以治痰为主：发作时以二陈汤加熟附子、生姜或姜汁；休止期以香砂六君子汤加熟附子、肉桂，淫羊藿。

2.5 “调营卫、补阳气”法治不寐

董师指出，不寐的主要病因在于营卫不和。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入阴则阴气虚，故目不瞑矣。”故治以调和营卫、养血安神。方以桂枝汤合四物汤加减，药用桂枝、白芍、熟地黄、当归、川芎、甘草、生姜、大枣等。

3 典型病例

患者，男，81岁，因“头晕3小时”于2018年4月20日就诊。刻下：头晕呈持续性昏沉感，与体位改变无关，视物旋转，恶心呕吐，已呕吐胃内容物3次，非喷射状，无咖啡样物，头晕持续数分钟后可自行缓解，血压184/98 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），时有咳嗽咳痰、色白量多易咳出，畏寒怕冷，四肢不温，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木乏力，无胸闷心慌等，纳寐可，小便短少、每夜尿4～5次，大便调。患者平素喜食肥甘厚味，年轻时应酬颇多，常常饥饱劳倦。四诊：有神，面色如常，咳嗽咳痰，语声重浊，形体肥胖，未闻及异常气味，舌质淡胖，苔白微腻，左脉弦滑，右脉滑略细。中医诊断：眩晕，辨为痰浊中阻兼脾阳虚证。治法：燥湿化痰、温阳健脾。方以半夏白术天麻汤合四逆汤加减：法半夏15 g，熟附子（先煎）15 g，茯苓12 g，钩藤（后下）、白术、天麻、陈皮、肉桂、干姜、大枣、生姜各10 g，炙甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚饭后温服。

2018年4月27日二诊：头晕减轻，畏寒怕冷、四肢不温好转，无视物模糊、恶心呕吐、咳嗽咳痰等，血压138/84 mm Hg。舌质红，苔薄白，脉稍滑。为阴阳平复之象，痰浊渐除，脾阳渐复。处方：法半夏15 g，熟附子（先煎）10 g，茯苓12 g，白术、天麻、大枣、生姜各10 g，干姜8 g，钩藤（后下）6 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。续服10剂后，诸症消失，血压稳定，随访1个月，病情无复发。

按：本案患者形体肥胖，语声重浊，平素嗜食肥甘厚味，饥饱劳倦，伤及脾胃，健运失司，水谷不化精微，聚湿生痰，风阳夹痰，上扰清空，故见眩晕呈持续性昏沉感、视物旋转；痰浊中阻，浊气不降，胸阳不展，故恶心呕吐、咳嗽咳痰；脾阳不足，不能温煦肌肤，故畏寒怕冷、四肢不温；不能运化水湿，故小便短少、夜尿多；舌质淡胖、苔白微腻、左脉弦滑、右脉滑略细均为痰浊中阻兼脾阳虚证之象，故治以燥湿化痰、温阳健脾。方用法半夏、白术、茯苓、陈皮燥湿化痰，附子、干姜、肉桂扶助脾阳以健运水湿，诸药共治其本；钩藤、天麻平肝潜阳以降血压、止眩晕，以治其标；佐以大枣、生姜、炙甘草调和诸药。全方共奏燥湿化痰、温阳健脾之功。

I 版权声明：○ 本文摘自《中国中医药信息杂志》2018年第12期第117-119页。○