质量目标
标准要求
分值
扣分细则
严格执行手卫生
具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少2床1套
2
一项不符合扣2分
接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进行手卫生
2
一项不符合扣2分
酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法
1
一项不符合扣1分
手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手
1
一项不符合扣1分
脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部位时，必须进行手卫生
1
一项不符合扣1分
有耐药菌或爆发的ICU，使用抗菌皂液洗手
1
一项不符合扣1分
病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性
1
一项不符合扣1分
预防呼吸机相关性肺炎
提高护士对于抬高床头的依从性。机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应予抬高床头30—45°，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生
2
一项不符合扣1分
重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具
2
一项不符合扣1分
按需吸痰。机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道分泌物增加引起，应通过气道吸引确保分泌物的充分消除
2
一项不符合扣1分
预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症
2
一项不符合扣1分
机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，如湿热交换器（人工鼻）或者加热型湿化器，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。人工鼻应每日更换，加热湿化器加水须使用无菌水，每日更换。
2
一项不符合扣1分
呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹管冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器内，不可直接倾倒在室内陆面，不可使冷凝水流向病人气道
2
一项不符合扣1分
对于预计机械通气超过48小时的病人，选择适宜的抽吸方法
2
一项不符合扣1分
正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标
2
一项不符合扣1分
每日进行拔管评估，尽早拔除气管插管
2
一项不符合扣1分
预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染
进行导管插入和护理的培训.严格遵守无菌操作规范
2
一项不符合扣1分
触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒
2
一项不符合扣1分
插管或更换导管的敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术
2
一项不符合扣1分
置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择1—2%碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭
2
一项不符合扣1分
一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜（例如3M透明敷料系列产品）保护穿刺点。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜。无出血、出汗及渗出等特殊情况可48小时更换
2
一项不符合扣1分
增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管
2
一项不符合扣1分
导管使用过程中，保持系统密闭
2
一项不符合扣1分
中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导
2
一项不符合扣1分
提高人工气道患者吸痰的安全性
根据患者出现咳嗽，听诊有湿罗音、气道压升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作
2
一项不符合扣1分
吸痰操作按规范要求执行
2
一项不符合扣1分
机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入（约2分钟），吸痰后观察血氧饱和度等变化
2
一项不符合扣1分
吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3—5min，待血氧饱和度回升后再吸
2
一项不符合扣1分
气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器
进行湿化
2
一项不符合扣1分
使用密闭式吸痰管，如病人有肺出血，使用高PEEP通气的患者按医嘱执行处理
2
一项不符合扣1分
如使用开放式吸痰，吸痰管应一次性使用，口腔吸痰和人工气道吸痰管要分开
2
一项不符合扣1分
吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、血氧饱和度等情况
2
一项不符合扣1分
吸痰时严格执行无菌操作
1
一项不符合扣1分
提高危重患者保护性约束的安全性
向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的
不良后果，签订《约束患者知情同意书》
1
一项不符合扣1分
使用《约束护理单》，评估患者年龄、意识、活动能力、心
理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合
的约束工具及约束方法
1
一项不符合扣1分
使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，
松紧以能进一手指为宜
1
一项不符合扣1分
患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15—30min，每隔15—30min观察并检查约束带的松紧，
观察局部皮肤的颜色和血液循环情况
1
一项不符合扣1分
提高患者管道安全
向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，
取得其理解和配合
1
一项不符合扣1分
对于可在X射线下的显像的管道，如气管插管、鼻胃管、中
心静脉置管等，应结合X射线判断其位置是否正确
1
一项不符合扣1分
各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况
选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置，每班记录有
关管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度
2
一项不符合扣1分
各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期
1
一项不符合扣1分
留置引流管时，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更
换而导致的污染机会，如对于胸腔引流管留置时间较长的病
人，水封瓶课可以每周更换一次，更换时应严格执行无菌操
作
1
一项不符合扣1分
烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保护性约束，防
止患者无意识地拔除管道，特别烦躁的患者应报告医生，与
医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应予适当镇静，并
做好应急处理准备
2
一项不符合扣1分
护士定时巡视各种管道的接头是否紧密，保持管道通畅，固
定合理、安全，并每班要有记录
1
一项不符合扣1分
提高危重症患者院内转运的安全性
使用《危重症患者安全记录单》，评估危重症患者情况和转
运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全
顺利转运到目的地
1
一项不符合扣1分
转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适
与并发症，取得理解与配合，必要时签署知情同意书
1
一项不符合扣1分
确定转入科室是否做好迎接准备
1
一项不符合扣1分
运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中观察病情
具备紧急救治能力
1
一项不符合扣1分
转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，确定运送携带的仪
器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急
救药箱，确保其功能完好，运作正常
2
一项不符合扣2分
转运和检查过程中，需严密检查生命体征变化，保持各管道
安全固定及药物安全输入
1
一项不符合扣1分
预防与减少危重症患者压疮发生
危重症患者转入ICU时使用《压疮风险评估单》正确评估压
疮风险，病情稳定时每隔7天重新评估一次。病情变化及时评估
1
一项不符合扣1分
根据压疮风险评估的结果，选择相应的预防措施，如体位转
变、减少局部的摩擦力和剪切力、局部减压、皮肤的及时清
洁等。高危患者采取重点预防措施，并跟踪预防效果
1
一项不符合扣1分
发生压疮或带入压疮使用《压疮（伤口）护理单》，正确评
估伤口及记录护理措施和效果
1
一项不符合扣1分
根据压疮分级情况以及处理措施的效果，及时申请压疮护理
会诊，由经过专业培训的护士负责
1
一项不符合扣1分
建立压疮风险及上报制度
1
一项不符合扣1分
设立伤口/造口小组及各科室的联络护士，指导压疮的预防
及处理
1
一项不符合扣1分
提高血管活性药物使用的安全性
危重病人需要使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，
如高浓度补钾、高渗溶液等，该类药物应尽肯呢个从中心静
脉导管输入，多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物禁止从
外周静脉输入，如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒
绝使用中心静脉导管知情同意书
2
一项不符合扣1分
使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药
物标识
1
一项不符合扣1分
血管活性药使用独立输液通路，禁止从血管活性药物通道推
注其他药物，以免引起血流动力学的突然改变
2
一项不符合扣2分
床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药
物，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外
渗专科护理记录单
1
一项不符合扣1分
对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物，避免更
换时导致血流动力学的变化。（双泵慎用，可能会存在另外
的安全隐患，包括漏开替换泵、替换期间药物的双重输入
1
一项不符合扣1分
定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药物外渗并作出相应
处理
1
一项不符合扣1分
密切观察患者血流动力学变化并实时记录
1
一项不符合扣1分
执行危重症监护单的使用
ICU应该使用监护表格进行护理记录
1
一项不符合扣1分
护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小
综述
1
一项不符合扣1分
护理文件书写要准确、客观、突出专科特点，反映患者的病
情变化及观察要点
1
一项不符合扣1分
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