中华医学会心血管病学分会常委兼介入心脏病学组组长 傅向华
冠状动脉介入技术自20世纪80年代开始在我国逐渐起步，经过30余年的发展，已逐步形成包括临床试验、药物诊疗、适应证规范、介入器械及操作、术后康复、长期管理等在内的较为完整的学科体系。
在2015年中，伴着医疗技术的日新月异、相关临床试验和技术的开展和应用，介入心脏病学取得了诸多可喜成果，包括心肌血运重建、介入技术和辅助药物治疗等在内的重大进展以及热点问题讨论，为介入心脏病学的腾飞插上了翅膀。现就2015年介入心脏病学领域的重大研究进展进行梳理，以期引发更多临床医师的关注和思考。
心肌血运重建策略
（1）STEMI合并MVD：完全血运重建 vs 分期血运重建
临床中40%～65%的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者多存在合并多支血管病变（MVD）的情况。作为近年来的热点研究问题，STEMI急诊手术中针对MVD的处理策略尚未达成共识。传统观点和指南不推荐对非梗死相关血管（non-IRA）直接行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2014年欧洲《心肌梗死血运重建指南》强调，对于无休克或无持续缺血的STEMI患者，应仅对梗死相关动脉（IRA）行PCI。若合并MVD的STEMI患者在PCI术后数日或数周内仍有缺血症状，则考虑对non-IRA行分期血运重建（Ⅱa）。
然而近年来，由于手术经验积累、手术时间缩短、介入器械改进以及强效抗凝与抗血小板药物的应用，急诊PCI时处理non-IRA的效果得到明显改善。PRAMI及CvLPRIT试验发现，完全血运重建后患者死亡、非致死性再发心肌梗死、难治性心绞痛或心力衰竭的风险比单纯处理IRA明显降低。而新近于2015欧洲血运重建大会（EuroPCR）上公布的DANAMI-3 PRIMULTI试验再次肯定了完全血运重建的优势。该研究纳入627例患者，并进行了为期2年的随访。结果显示，完全血运重建可能对经选择的MVD患者较为有效，并减少终点事件。但是，PRAGUE-13研究证实，STEMI患者无论是否采用完全血运重建策略，其临床预后相似，复合终点事件、死亡、再发心肌梗死及卒中等方面差异无统计学意义，并提示该领域仍需大型研究进一步证实。
基于以上研究，2015年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心血管造影和介入学会（SCAI）对《STEMI患者直接PCI指南》进行了更新，将直接PCI中完全血运重建的推荐等级由Ⅲ上升为Ⅱb，并指出部分经选择的STEMI患者可能从完全血运重建中获益。但需注意的是，对于STEMI合并MVD的患者，临床医生仍需将临床指南和患者自身状况相结合，从而做出最为适宜的决定。
（2）多支冠状动脉病变和/或左主干病变：PCI vs CABG
在20 1 5年ACC年会上，研究者公布了PRECOMBAT试验的5年研究结果。研究共纳入600例无保护左主干冠状动脉病变患者，随机分为PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）和冠状动脉旁路移植术（CABG）组。两组Syntax平均评分分别为26分和24分。随访5年后发现，两组主要不良心脑血管事件差异无统计学意义。这提示我们，对于无保护的左主干病变患者，PCI是继CABG后的另一种可行方案。但具体到高危左主干病变的具体情况，还应综合考虑多种因素以制定最佳的血运重建策略。
同样公布于2015年ACC年会上的BEST试验结果表明，与接受依维莫司药物洗脱支架的PCI相比，对于多支血管病变患者采用CABG能够降低心血管事件风险。BEST试验是一项随机、平行、对照试验，共纳入了27个研究中心的880例多支冠状动脉病变患者，随机予以CABG或PCI治疗。结果显示，在主要复合终点（全因死亡、心肌梗死或靶血管血运重建）发生率方面，CABG低于PCI，特别是对于合并糖尿病的MVD患者，可从CABG治疗中获益更大。
中国医学科学院阜外医院开展的China PEACE-3VD研究旨在观察和探讨我国医疗机构处理多支冠状动脉病变和/或左主干病变策略的合理性。研究入选了1267例经择期冠状动脉造影确诊为3支和/或左主干病变的患者进入为期1年的前瞻队列研究，评价其临床预后和生命质量。结果显示，CABG组1年的主要不良心血管事件（MACE）发生率较低；对于有适应证的PCI，其预后与CABG相当； 而对于不合理使用的PCI，其预后比CABG差。因此，选择具体血运重建策略时应对患者进行个体化的综合评价，并结合医院内外科医疗团队水平。
（3）直接PCI血栓抽吸：有效 vs 无效
2 0 1 5 年公布的T O T A L 研究结果显示， 在直接P C I 中常规应用手动血栓抽吸不能改善STEMI患者预后。试验入组了1 0 7 3 2 例拟接受P C I 的S T E M I患者，随机分为手动血栓抽吸联合P C I 组及单纯P C I 组。结果显示， 血栓抽吸未能减少1 8 0 d 的M A C E，反而增加3 0d 的卒中风险。基于此， 2 0 1 5年更新的《S T E M I 患者直接P CI 指南》将常规冠状动脉血栓抽吸的推荐等级由Ⅱ a 下降为Ⅲ ， 而将选择性及急救性血栓抽吸的推荐等级仅列为Ⅱb，即效果不明确。
尽管在直接P C I 中常规血栓抽吸并不适宜， 然而值得注意的是， 在中国的临床实践中S T E M I 患者早期抗凝、抗栓程度差（ 早期肝素化不达标） ， 术中多合并高血栓负荷， 适时的血栓抽吸常可改善患者冠状动脉血流及临床预后， 但尚缺少大规模的临床研究证实。此外， 血栓抽吸的时机、技术方法以及术者经验等因素都可导致抽吸的临床效果大相径庭。因此， 我们不能仅凭借T O T A L研究就完全否定血栓抽吸术， 而应根据患者具体情况合理应用， 发挥其有益的作用，减少并发症的发生。
（4）前臂微创化介入治疗：TRI/尺动脉入路+弹性参数
2 0 1 4年《中国心血管病报告》显示，我国经桡动脉入路（ T R I ） 行P C I 的比例已高达8 8 . 4 1 % ， 有些中心甚至达到95%以上，明显高于欧美同等级别医疗中心的相关比例。可见， 目前我国经T R I 行P C I 技术已走在欧美国家前列，这说明我国冠状动脉介入治疗技术在一定程度上有着自己的特点和优势。
入选了2042例患者的中日合作研究D R A G O N评价了经股动脉入路（ T F I ） 和T R I 行PCI的安全性和有效性。结果显示，术后7 d TRI组严重出血的比例低于TFI组。随访1年后，T F I 组M A C E 发生率高于T R I组。同样旨在评价TRI和TFI的MATRIX研究则提出，对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者TRI的不良事件（包括全因死亡、心肌梗死、卒中和严重出血等）发生率明显低于TFI。
D R A G O N 和M A T R I X研究结果均证实了TRI的有效性及安全性：不仅具有血管入径优势，还可以提高PC I 的整体治疗获益。然而，仍有部分患者由于桡动脉解剖变异、血管扭曲、钙化、二次造影局部皮下硬结、血管闭塞、痉挛等多种因素无法将桡动脉作为穿刺血管。此时，术者可改为经尺动脉入路行前臂微创化PC I操作。已有临床研究表明，与T R I 相比， 经尺动脉行P C I 的患者临床疗效、MAC E以及局部血管并发症的发生差异均无统计学意义。对于有尺动脉优势的患者， 经尺动脉入径行P CI 安全可行， 可以作为前臂动脉PCI的入径选择之一。
在经前臂冠状动脉介入治疗中，当处理左主干末端病变、真性分叉病变、慢性闭塞病变等高危复杂情况时，常常要求指引导管具有较大内径（即血管内径≥7 Fr），且能够至少容纳2 根以上指引导丝及2 套球囊或支架输送系统，以提供较强的支撑力保证手术的安全和成功。然而， 相关资料显示，我国仅有59%的男性及25%的女性前臂动脉内径＞ 7 Fr。因此，直观上前臂动脉很难允许应用7 Fr的导管行PCI。
为解决该技术难题，国内专家首次提出前臂血管的“弹性参数”概念，即在扩血管药物的作用下，前臂血管可明显扩张，管壁张力降低，顺应性增大，血管痉挛的发生率明显减少，可容纳直径大于血管直径的鞘管和导管置入。20 1 5年中国介入心脏病学大会上，有关学者对7 Fr导管有效性和安全性的临床研究结果进行了报告。研究将经TRI冠状动脉造影证实存在分叉病变需行PCI的患者随机分为6 Fr导管组和7 Fr导管组。7 Fr导管组在应用血管扩张药物后，前臂桡/尺动脉血管内径扩张，易于指引导管通过，缩短了手术时间。相比6 Fr导管组，应用7 Fr导管的患者血管并发症并未增加，且手术时间缩短，值得在PCI经验较丰富的介入中心加以推广。
新药物 新应用
（1）普通肝素、比伐卢定
普通肝素作为最常用的经典抗凝药物，静脉应用后起效迅速，可在多个环节抑制凝血反应，被广泛应用于ACS患者及介入操作中。国内外指南将STEMI-PCI中普通肝素的推荐等级列为ⅠC类。而近年来，作为直接凝血酶抑制剂的比伐卢定也逐渐应用于临床，指南将其在STEMI-PCI中的应用列为Ⅱa类推荐。肝素与比伐卢定在S T EMI - P C I患者血栓/出血方面的获益与风险的比较目前仍存有争议。
已有的H O R I Z O N S -AMI、ACUITY和EUROMAX等大规模研究结果显示，比伐卢定可降低行STEMI-PCI患者出血并发症的发生，但同时支架内血栓发生比例增高。原因可能是在早期研究中，肝素组的剂量一般为100～140 U/kg，用量偏大，增加了潜在的出血风险。随后的HEAT-PPCI研究将中等剂量肝素（70 U/kg）与比伐卢定比较，结果表明，对于行直接PCI的STEMI患者，比伐卢定未能降低出血并发症，同时增加了早期支架内血栓的发生。基于此，该试验引起了介入专家对比伐卢定安全性的质疑。
之后BRIGHT和MATRIX研究进一步对P C I 术后延长使用比伐卢定进行评估。B R I G H T 研究显示， 随访1 年中， 相比应用1 0 0 U / k g 的肝素，术后维持3 h的比伐卢定可显著降低患者出血发生率，且各组间的MAC E及支架血栓的发生率差异无统计学意义。然而，2015年公布的MATRIX研究则证实， P C I 后延长比伐卢定的用药时间并不能使患者获益。另外，与肝素（70 U/kg）相比，比伐卢定的使用并不能为患者带来净获益。
结合诸多临床试验结果，对于接受PCI的ACS患者，应给予肝素抗凝治疗，即起始给予70～80 U/kg。根据活化凝血时间逐渐调整肝素剂量，使其维持2 5 0 s以上即可。对于部分使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的患者，可适当减少肝素剂量。使用肝素后出现血小板减少或对肝素耐药的患者，可考虑使用比伐卢定治疗。相比价格昂贵的比伐卢定，肝素价格低廉，且效果安全可靠，可降低中国广大STEMI患者的医疗费用。
（2）新型抗血小板药物
作为新型P 2 Y 1 2 受体拮抗剂， 替格瑞洛无需经肝脏代谢， 起效迅速， 与血小板强效、可逆性结合。2 0 1 5 年ACC年会上公布的PEGASUSTI M I 5 4 研究证实， 替格瑞洛可减少心肌梗死发病后1 ～ 3 年内心原性死亡、再发心肌梗死或卒中风险，而不增加非致死性颅内出血或致死性出血的发生。研究共纳入21 1 6 2 例心肌梗死发病1 ～ 3 年内的稳定型冠心病患者，在联合小剂量阿司匹林的基础上，随机予以替格瑞洛90 mg、60 mg或安慰剂，2次/d。随访3年后发现，替格瑞洛组的主要疗效终点事件发生率明显低于安慰剂组。而应用不同剂量替格瑞洛的两组患者获益相当， 虽然6 0 m g组的抗血小板作用略差，但出血、呼吸困难和停药的发生率却相对较低。因此，对于既往有心肌梗死病史的稳定型冠心病患者，服用阿司匹林联合替格瑞洛（ 6 0 m g，2次/d）可相对更好地平衡获益和风险。
新技术引领潮流
（1）BVS：介入心脏病学的又一创新
生物可降解血管支架（BVS）作为介入心脏病学领域中的又一大创新，逐渐在临床实践中得到应用和推广。BVS具有2～4年的生物降解周期，在人体内可逐渐降解为水和二氧化碳，为靶血管提供短时间的血管支撑，从而减少支架内狭窄和靶血管重建的发生。
2 0 1 5年美国经导管心血管治疗学术会议公布了AB S O R BChina研究的主要结果。该研究旨在评价B V S在临床应用中的有效性及安全性， 研究随访1年期间，对比了药物涂层支架（XienceⅤ）和BVS（Absorb）。结果显示，二者在主要终点事件及支架内血栓发生率方面差异无统计学意义。而发表在2015年11月Lancet 上的一项荟萃分析显示，相比药物洗脱金属支架，BVS（依维莫司）虽然不增加支架再次血运重建风险，但会增加支架内血栓的风险。
可见，BVS与药物涂层支架的疗效性与安全性差异无统计学意义，BVS并未明显地改善患者预后。但要注意，BVS的远期获益还需要更大规模的临床试验以及更长时间的随访予以验证。
（2）TAVI：优势与问题并存
目前，对于经皮主动脉瓣置换术（TAVI），欧美相关指南推荐其适用于严重主动脉瓣狭窄且难以接受外科治疗或高手术风险的患者，可作为外科手术的替代方法，并已有多项相关研究评估了TAVI短期的有效性和安全性。
2 0 1 5 年， T A V I 在临床得到进一步推广应用。2 0 1 5 年E u r o P C R 大会公布了N O T I O N 研究的结果： 低危患者行T A V I 的安全性和疗效不劣于常规主动脉瓣置换术。而2 0 1 5 年A C C 年会公布的P A R T NERⅡ最新结果表明，对于中高危患者，应用第三代经导管球囊扩张的Sapien3瓣膜可较以往的瓣膜装置更加明显地降低死亡、卒中和瓣膜反流等不良事件。
作为一项新兴技术，T A V I 在充分显示其有效性和安全性的同时，也存在诸多问题： ① 有关T A V I 远期预后的临床试验较少，其长期有效性仍有待证实；②如何进一步降低如传导阻滞、瓣膜反流、卒中、局部血管并发症、心包压塞等T A V I 围术期并发症； ③手术费用较为昂贵，手术操作复杂，手术团队需要由专业人员组成、指导和配合，并需要进一步的经验积累；④优化血管入路及桥接围术期抗凝治疗等问题仍需解决。
（3）PVPD：指征有效改善 前景广阔
经皮心室隔离成形术（PVPD）是一项使心室减容和心尖部成形的微创新技术，即通过在形成室壁瘤的左室内置入“降落伞”（Parachute装置），将室壁瘤与左心室隔离，从而降低左心室容积及室壁压，改善左心室的形态及顺应性，提高患者心功能及生命质量。
2015年EuroPCR大会上公布了PARACHUTE China研究结果。研究共纳入29例大面积前壁心肌梗死后伴室壁瘤形成的患者，3个月随访结果显示，患者的左心室舒张末容积指数、左心室射血分数显著改善，症状明显好转。PVPD在临床上具有广阔的应用前景。然而，现有的临床研究规模尚小且随访时间偏短，其可能的并发症及其防治仍需要高度重视。
指南：发布与推广
2015年，国内外的诸多介入心脏学领域相关指南相继发表。由中华医学会心血管病学分会发表的《2015年中国STEMI诊断和治疗指南》对临床实践中SETMI的诊断、危险分层、急诊转运、再灌注策略、药物治疗、并发症的处理、二级预防及康复等多方面进行了详尽的描述，对STEMI临床救治工作具有重要指导意义。
2015年欧洲心脏病学会年会上新公布的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》对非ST段抬高型ACS患者的诊断、风险评估、有创策略选择、血运重建、药物治疗及院外管理等多方面进行了详细描述。新指南特别强调了TRI-PCI操作、根据血栓/出血风险调整双联抗血小板治疗的时程与应用、患者心律监测等问题。由ACC/AHA/SCAI联合更新的《STEMI患者直接PCI指南》就STEMI合并MVD处理策略及术中血栓抽吸等内容进行相关阐述。
需要重视的是，中国指南在临床处置理念方面尚有不足之处，在借鉴欧美经验时，中国指南不应盲目跟从。在学习临床指南特别是欧美指南的同时，应将其与中国具体国情相联系，结合本国实际情况，不能照抄照搬。应联系生理学、病理生理学、药理学等基础学科和临床学科的前沿进展，加强临床实践中对疾病的整体认识及处理。在把握总体治疗原则的同时，注意细节。
除了以上进展之外，介入心脏病学领域还有着许多重大技术革新，例如生物3D打印技术、左心耳封堵术、准分子激光冠状动脉斑块消融术等多项创新在2015年内都取得了巨大进展。相信随着医学科学技术的不断发展，越来越多的技术将逐渐应用于临床，推动医疗健康事业的发展，最终更好地造福患者。
回眸昨日 感恩于心 展望明天 继往开来
回顾介入领域取得的突出成绩，归功其原因，主要有：（1）近年来，国家对心脏介入技术的发展制定了一系列相关政策并予以大力扶持，国家卫生计生委出台了相关管理制度规范介入诊疗操作，促使介入治疗逐渐精准化、规范化。（2）在高润霖院士、朱国英教授等介入先驱们的不断探索和积极推动下，冠状动脉介入治疗技术在我国不断发展，取得了无数成果。而随着越来越多的优秀人才不断加入，介入队伍不断壮大，介入医师积极进取，无私奉献，共同促使介入心脏病学更上一层楼。（3）围手术期相关药物的研发，介入技术的不断提高以及器械的改良，介入适应证的拓宽，治疗理念的更新以及学科学术交流的开展都促使我国整体介入心脏病学突飞猛进。（4）当代社会医疗环境较恶劣，且冠状动脉介入操作具有一定的挑战性和风险性，医患纠纷时有发生，然而大多数患者及家属对介入医生抱有的信任和理解，促使我们继续为患者的生命健康奋斗。（5）医生家属的理解和支持，是介入医生的坚强后盾，也是整个介入心脏病学的坚实基础。
从经皮冠状动脉腔内成形术的应用、裸支架的植入，到药物涂层支架的研发，再到诸多研究进展，2015年介入心脏病学可谓蓬勃发展、日新月异。相信在我国医师的不断努力下，冠状动脉介入治疗将继续向安全、规范、微创、有效的方向发展，更好地改善全国人民的生命质量，提高心血管疾病预防、诊断和治疗水平。
中华医学会心血管病学分会常委兼介入心脏病学组组长 傅向华； 河北医科大学第二医院心内科 肖宇杨。更多精彩请关注中华医学信息导报 （微信号：xinxidaobao）,传播医学信息，引领临床实践！
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