肺癌高危人群筛查的几点思考! ｜CTS 2018

肺癌是恶性肿瘤中占比、死亡率最高，对人类健康威胁最大的肿瘤，又是呼吸内科无法回避的一种疾病。

“早诊早治，端口前移”是解决肺癌问题的根本方法。如何将这8个字落到实处，就必须要进行肺癌的人群筛查。

对此，在中华医学会呼吸病学年会2018（CTS2018）暨第十九次全国呼吸病学学术会议上，来自上海交通大学附属胸科医院的韩宝惠教授为我们带来了《肺癌高危人群筛查的几点思考——最新研究结果的启示》的精彩报告。

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国际上对肺癌筛查的研究及成果

在这一领域，2011年发布的美国国立肺癌筛查研究（NLST）值得我们参考，该研究也被誉为足以影响肺癌诊治历史的重要文献之一。其指出，与常规的胸片检查相比，对肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT(LDCT)检查能够降低肺癌肺癌死亡率达20％。

 

该研究将肺癌高危人群标准大致定为：既往体健，55-74岁，吸烟史≥30包/年，如戒烟，小于15年。很显然，该研究高度针对吸烟人群。

而世界各国也相继对早期肺癌筛查进行了研究。这些研究大幅提高了肺癌的早期诊断率，使肺癌的5年生存率大幅延长。以日本为例：日本肺癌协会2009年公布的数据显示1989年时肺癌的五年生存率为47.8％，1994年时为52.3％，而1999年高达62.0％。而这一肺癌防治成果的取得主要得益于早期肺癌诊断率的提高。数据显示，1989年日本早期肺癌占肺癌病人总数的47.7％，1994年51.8％，1999年59.4％，日本国立癌中心收治的肺癌手术病人中早期肺癌的比例更是高达85％以上。

 

目前世界各国进行中的低剂量螺旋CT筛查研究：

注：上述表格显示即使研究针对的人群不同，但是还能得出结论——LDCT筛查能够较高效率地发现早期肺癌。但是目前我国几乎没有以LDCT为手段的肺癌高危人群筛查项目，且NLST标准不适合我国。因45岁以上不吸烟的女性特别是进入绝经期后，其小肺癌的发生率有可能已超过乳腺癌。LDCT筛查发现的早期肺癌患者中女性非吸烟者多，故韩教授指出，45岁以上女性和非吸烟者应该都纳入到LDCT筛查人群。

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“他山之石，可以攻玉”

韩教授等人对我国的肺癌流行病学特点进行了深入的分析，于是”基于社区的肺癌高危人群影像学低剂量螺旋CT的应用研究“应运而生。

 

该研究在上海市徐汇区随机筛选6个社区，进行队列配对研究。由病理学、流行病学、肺部肿瘤学专家们共同讨论，参考实际情况，制定了以下肺癌高危人群标准：

 （满足第一条，并符合2-7条其中之一者）

1. 年龄：45-70岁；

2. 吸烟史：≥20包年，如戒烟，应＜15年；

3. 恶性肿瘤家族史；

4. 自身有肿瘤发病史；

5. 致癌物质的职业暴露史；

6. 长期二手烟接触史；

7. 长期厨房油烟接触史及其他有害物质接触史。

 

该研究将检查出≥4mm的结节作为阳性标准，在6717个参与者中，对3167例进行常规检查（对照组），3550例进行LDCT筛查（实验组）。在实验组中，筛查阳性率达22.9％，且其中94.5％为IA、IB期肺癌（早期），而对照组只有20％，检出率较对照组增加94.5％，死亡率降低20％，与上海市同期肺癌的早期检出率和死亡率相比，实验组的早期肺癌诊断率提高91％，死亡率下降46％。

根据NLST的高危标准对本研究数据进行亚组分析得出：

实验组人群中，仅255例（7.3％），符合NLST筛查标准。其中，经过LDCT检查发现6例肺癌，肺癌检出率为2.4％,患者均为男性。另3257例不符合NLST标准，LDCT发现49例肺癌，检出率男女性均为1.5％。因此不能忽略非吸烟相关肺癌。因为吸烟引起的是中央型鳞癌和小细胞肺癌，而LDCT对周围型腺癌腺癌敏感。对于重度吸烟人群，荧光支气管镜为更合适的筛查方式。

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本地化的研究结果

韩教授的研究提示，LDCT能筛查出早期肺癌，使早期肺癌诊断率大幅提高。且除吸烟外，本研究初步探讨了职业致癌物质、长期厨房油烟、二手烟、个人及家族肿瘤史等其他因素对肺癌发病的影响。进一步优化了肺癌高危人群的筛选参数，提出符合中国特色的肺癌筛查指标，提高肺癌的生存率。“韩教授如上总结该研究的成果。    

韩教授的研究和其他国外研究的对比：

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肺癌筛查面临的问题

 

■ 如何进行筛查和假阳性处理？

1.强调分类管理：需要进行结节的鉴别诊断。毛玻璃样小结节恶化的可能性低，可以细致长期随访观察。实性小结节要高度注意，因其可能是低分化的非小细胞肺癌，或者周围性的小细胞肺癌，是”小病灶大转移“的主要类型，预后较差；

2.LDCT是个低水平的检查，筛查出的结节需要进行高分辨率薄层三维重建，才能提高诊断的准确性。

 

值得我们借鉴的做法是日本同行在首次发现任何肺部异常小结节后，必须建议病人进行高分辨率薄层CT严密随访，严密观察肺部小结节和密度的变化，一旦肺部结节大小和/或，密度增加，就要积极干预。

 

■ 何人进行筛查？

国际肺癌研究下协会（IASLC）指出：须有一支训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队，放射科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、等多学科医生的密切合作。对发现的肺结节性质进行准确的判断，还要针对结节的特征提出合理的随访建议，对采取有创干预的时机以及干预手段做出重要决策。应该建立特定的CT筛查机构，通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性，但是这种筛查机构在全时间还非常少见。

■ 卫生经济学效益：

筛查的支出费用巨大，在美国其在卫生经济学效益层面是否可行仍存在争议，何况在我国？而其解决方案便是合理、准确的选择筛查对象，降低无效筛查的比例。

 

在短短的20分钟内，韩宝惠教授为我们带来了国内外肺癌早期筛查的研究进展和成果，将LDCT对肺癌早期筛查的作用及不足分析的清楚明了，为各位同道的深入研究提供了良好的基础。