脉象的掩盖现像

​临床上常常会出现，强的脉形将弱的脉形掩盖掉、强的脉气将弱的脉气掩盖掉的情况。如正虚邪盛时，正虚易被掩盖，邪气祛除后，正虚本质露出，脉象会变得缓弱柔和；沉细无力的涩脉，在合并其他脉象时，也容易被掩盖；秋冬时节人体气机偏于里，气在里，脉偏沉，在里的瘀血证才容易在脉象上显露；人负担过重，气不足而脉数，气虚易被数脉掩盖。脉象的此类变化，对临床用药具有重要指导意义。

我们讲脉诊的应用，是因为脉诊在临床上可以为判定病证提供相当多的帮助。但是，即使你脉诊极为熟练、精准度极高，也不可以放弃问诊、望诊、和腹诊，而仅仅凭脉诊来诊病。

为什么呢？有的时候脉诊并不能完全地反映机体的状况。因为会存在强的脉形将弱的脉形掩盖掉、强的脉气将弱的脉气掩盖掉的情况。我们姑且把这种情况称之为脉象的掩盖现象。

回想我们年轻的时候，把脉完毕，患者问：“医生，我的身体怎样啊？”答：“你身体很好啊，你看你的脉跳得那么有力。”那么肯定的语气，真是无知者无畏啊！

我们要知道，唯有脉气和缓从容，不大不小，不迟不数，脉皮柔和，方为正常脉象。当今社会，完全正常的脉象相当少见，几乎万不见一。

脉象的掩盖现象概括起来有如下四种情况。

（一）当正虚而邪盛的时候，正虚往往就会被掩盖掉了。

脉气太过强或者太过弱，都是不正常的状态。脉气盛，往往是邪气盛的表现；脉气弱往往是正气虚的表现。

比如我们常常看到的右关弦有力的脉象，这多是中焦的水饮结或者气结导致，有时候还可以伴有血燥导致的虚亢。通过治疗，患者病情逐渐好转，我们就会发现右关脉会由弦有力，变得缓弱，变得柔和，如图1。这就是邪气祛除之后，露出了正虚的本质。而这个时候才是调补脾胃的最好时机。否则，补益只会使得脾胃的结气更加壅塞，就会适得其反，这就是所谓“虚不受补”的真相。真正的纯虚证怎么可能不受补呢？

图1 弦有力治疗对比图

又比如，风寒湿痹证的痛风患者，脉浮取紧厚，按之有力，当治疗把这风寒湿祛除以后，患者尺脉往往就会显出沉而濡弱的真相来了。这个时候患者继续治疗，用大剂量的白术、附子，一段时间后，就会发现尺脉变得细弱了，这就是湿气尽去，气血不足的本脉显露。

而那些肝病中血痹、血虚、水饮盛共存的病证，更是脉弦劲有力，按之弹指。这种病证，血分瘀痹的真相在脉象上完全被掩盖掉了。

这样的病证，水与血之间的沟通转化受阻明显，血分就时常会有燥热上浮，脉就浮亢。水不能转化入血分，脉就弦有力。如果不从症状、体征上来识得肝的病变，怎么可能知道这个病机。

不识病机，如果光从脉象弦亢有力上来诊治，不处理血分的瘀痹，而凭脉浮亢祛虚热，凭脉弦有力祛水气，这样，即使用药技术再娴熟，也只能一时缓解症状，而不能治到根本。

还有现在经常可以看到的小孩子左关脉的变化。当少阳郁、有痰热的时候，左关就显得滑大有力，小朋友就脾气不好。当用小柴胡汤将这个痰热祛除以后，再把脉就会发现整个左手脉都变细变缓了，如图2。这就是痰热邪气祛除，露出了血少易燥的本质。

图2 左关滑治疗对比图

现在大部分小朋友都存在左脉偏细的情况。为什么呢？一个是妈妈怀孕期间用眼睛过度，母亲怀孕期间的生活起居对胎儿的体质形成有很大影响。第二个是小朋友平时用眼睛过度。

这些经验就告诉我们一个规律，脉象单独偏大、偏有力的部位，通常提示了邪气的情况。我们平时所说的“独处藏奸”，“脉大为邪”就是这个道理。相反的，脉象偏弱、偏小的部位，通常提示正气的情况。

2、在里的瘀血证常常会被掩盖掉

在里的瘀血证，脉象应该显得沉细涩，但是当这个瘀血没有合并血燥的时候，这个涩脉就会缺乏力度。沉细无力的涩脉在合并其他脉象的时候，往往会轻而易举地被掩盖掉。这就是很多患者明明有瘀血的症状和体征，却没有明显涩脉的原因。

曾治疗一个久泻多年，右关脉弱无力的患者，用温补脾胃无效，后检查腹部按压有刺痛，于是参考王清任经验用膈下逐瘀汤取效。

3、季节气候对表里证的影响

这一种掩盖现象，在春夏会显得更加明显，而在秋冬季则影响不大。为什么呢？

因为春夏人体气机偏于在外，秋冬人体气机偏于在里。气在里，脉就偏沉，在里的瘀血证就容易在脉象上显露出来。

下面举例说明。

2018年12月1号，这几天广州、深圳天气骤然变冷，但是相对还暖和，一件长袖完全没问题。

就诊的患者，男性，42岁，很久以前有一段时间找我治疗多汗，服药有一定效果，但是总是反复。这次患者是因为肩膀痛发作来看的。诊脉左脉细，右脉沉濡弱，脉象如图3。舌淡白水滑。

图3 右脉沉濡图 S：缓弱无力

脉沉濡弱，突然的肩膀痛，加上左脉细，当然首选桂枝芍药知母汤，加黄芪，取黄芪芍药桂枝汤之意。具体处方如下：

桂枝15g  白芍12g  麻黄9g  生姜15g 白术20g  知母12g  防风15g  熟附子15g 炙甘草10g  黄芪20g 3剂。

3剂后，患者微信反馈肩膀仍然痛，还没有明显好转。我想想用方大方向无误，故加一味五味子以代替苦酒，补全黄芪芍药桂枝汤之意。

过几天患者复诊，肩膀不痛了，要求调理出汗的老毛病，诉上半身及头部受热以及吃热的东西就会出汗不已，伴有腰酸。

复诊这天是2018年12月8号，天气骤然变冷，我已经穿上棉衣加羽绒了，患者就诊把脉，脉象顿时和以往不同，脉更偏沉更细，且双关脉都显现出涩偏实不通畅的情况，脉象如图4。

图4 关脉涩滞图 S：缓弱无力 mmm：涩

我顿时领悟，这是中焦瘀阻，水气不能下行。这个汗出是在阳虚、表虚，津液不固的情况下，还兼有中焦瘀阻，水血交换在中焦受阻。难怪这么的反复。

这个患者以前在夏天找我看过，主症是出汗多。夏季脉气外浮，当然这个在里的瘀血证在脉象上就被掩盖掉了，加之患者肥胖肉厚，腹部按之也没有明显的刺痛不适，腹诊也检查不出瘀血证来。

而现在天气温度骤然下降，脉也跟随季节气温变化突然下沉，这在里的瘀滞，就顿时显露出来了。就像那鱼塘水位一变浅，里面的大鱼就无处藏身了。

于是在原来思路上加当归四逆汤和张锡纯活络效灵丹，祛除在里的寒瘀，针对这种天冷顿显关脉涩滞的脉象。患者吃药后反馈出汗多就明显好转了。具体处方如下：

黄芪30g  五味子10g  桂枝15g   细辛3g 当归10g  白芍15g  乳香5g   没药5g 茜草10g  杜仲20g  山茱萸20g  白术20g 熟附子9g 5剂。

不久前我在一个有胃癌家族病史的患者身上也看到了这种关脉沉涩实不畅的脉象，那个患者是以腹部时时悸动气冲、血压升高为主诉，用大剂量当归四逆汤加四逆汤取效。

冬季脉变沉，里病显露。这在很多患者身上都可以得到印证。比如下面这个2018年12月9号的病例。

患者，女性，30岁，以前以口干苦为主诉来看诊过，当时诊脉左关弦、寸偏沉，用的是张锡纯的思路，疏肝健脾升阳活血，如柴胡、白术、黄芪、乳香、没药等药。

这次天气骤冷，她是因为“失眠1周”就诊，伴有口干苦、胃纳差、大便硬。脉象浮取不足，沉取涩数，左关浮弱沉涩，脉象如图5。舌淡白。

图5 浮弱沉涩脉图 S：缓弱无力 mmm：涩

左关脉沉涩，这是在这个冬季天气骤冷才出现的，以往给她看病，从来没有发现这个沉涩的脉象。这样子，对张锡纯的处方中使用乳香、没药的原因就很清楚了，这是血分的微微燥热和少阳的结气互结为患。清楚这个病机以后，我就用生地黄、茜草、牡丹皮代替了乳香、没药，去处理血分的瘀和微燥；用小柴胡去处理这少阳的结气，其中，人参正好处理表气的不足和干燥。具体处方如下：

柴胡15g 人参6g 姜半夏10g  赤芍10g 大枣10g 生姜10g 炙甘草6g 生地黄15g 茜草10g 牡丹皮6g 5剂。

患者后来反馈服药后睡眠好极了。

秋冬季节里证、阴证容易显露，而春夏季节里证、阴证容易被掩盖。同样的，春夏气机出阳出表，伴随水湿升腾，表位、阳位的机体缺陷受到冲击，就会显示矛盾，在脉象上相对冬季就更容易体现出这个缺陷来。

都说“春夏养阳”，其实春夏就是给你调养机体阳位缺陷的时机。

比如，表虚的桂枝汤证，在小孩最多见，表现为脉濡缓而大，容易汗出，容易感冒。而容易出汗这个症状，一到秋冬天气变冷，就会明显的缓解，甚至消失。脉象到了秋冬，濡软大的脉象也会变得不明显了。但是，你也不能因为患者冬季表虚的机体缺陷没有表现出来就断定患者没有表虚证，并且，即使患者素有表虚证，到了冬季，也不是治疗的最合适时机，至少，以“汗出恶风，脉缓”为使用指征的桂枝汤是不适合用的了。所以，我们就知道，春夏治“阳病”，秋冬治疗“阴病”，这就是恰如其分了。

4、负担过重，气不足而数，气虚被数脉掩盖

在常规的脉诊经验里，数脉通常表示的是热像。实际在临床上，数脉更多是气虚的表现。

血分燥热的数脉，涩数有力；气分实热的数脉，滑数有力；阳明里实的热证，数而沉滑有力。

上面几种情况的数脉，都不会非常的数。如果脉象太过数，达到了6至或者以上，并且脉不柔和，脉硬弹指或者无力，这些都是气虚的表现。

为什么呢？就像一个人负重爬楼梯一样，到了极限要休息的时候，他就会感觉到心跳极度快像要脱出来一样；或者想象一下，一个平时体质虚弱的人，突然经历大量的体力劳动，一定是心跳加快，气喘不已。这些都是因为身体无法支撑过量的消耗导致心跳过快。

一个人如果气不足，机体又或因痰浊过重或因正气抗邪等，导致心脏输出过大，那么就会出现极数且不柔和的脉象。

关于这个问题，张锡纯在《医学衷中参西录》里面讲的最清楚，他的处理方法就是用大量的黄芪加知母，或者大剂量的黄芪加天花粉。

举个案例。患者，男性，69岁。因“出汗多”就诊。

患者动则汗出不已，伴气喘胸闷，脉极数，弦而不柔和。这是骤然气虚，无力推动心肺的痰水导致的脉数。

处方用大剂量的黄芪加四逆汤及苓桂术甘汤加茯苓饮思路。具体处方如下：

黄芪80g 桃仁12g 半夏10g 熟附子15g 干姜12g 茯苓20g 白术15g 桂枝15g 炙甘草15g 川芎15g 党参15g 乌梅20g 枳实12g 知母20g 山茱萸20g 3剂。

后来患者家属反馈，服药以后，患者脉象很快就稳定下来，出汗也明显减轻。

综合以上，我们平时诊病，怎么可以仅仅凭脉诊就下结论呢？