目前，现代医学对于DN的主要治疗目标为减少蛋白尿、控制血糖、血压、保护肾功能。 最新研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂联合肾素血管紧张素系统阻断剂能够减少终末期肾病、肾病/心血管死亡达39%，减少终末期或肾病死亡达44%，减少透析、肾移植或肾病死亡达34%旳。 但部分患者临床疗效不明显，尿路感染、肾小球滤过率小于30%等患者存在用药禁忌，无法完全延缓肾脏病进展。 近年来，相关研究及临床实践表明中医药在DN的治疗方面疗效显著效力。 国医大师邹燕勤，师承其父一代名医肾病宗师邹云翔教授，从医从教近六十年，学验俱丰，医德高尚，医术精湛，对于DN的治疗有着独特的理论和丰富的经验。 现将邹老师从湿热瘀虚论治糖尿病肾病经验总结如下。 邹燕勤 国医大师 
邹燕勤，女，主任医师。擅治中医肾系疾病，如急、慢性肾小球肾炎，IgA肾病，肾病综合症，尿路感染，慢性肾盂肾炎，间质性肾炎，肾衰竭，多囊肾，糖尿病肾病，高血压肾病损害，过敏性紫癜性肾炎，急、慢性肾功能衰竭等疾病，并对其有独到的见解和较好疗效，已达到国内中医界领先水平。
一、病机探讨
根据DN症状及临床特点，可将其归属为“消痺”“肾消”“水肿”“尿浊”等范畴。中医学对于DN的认识历史悠久。
《外台秘要·消中消渴肾消方八首》中首次提出“肾消”概念:“消渴病有三……三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”
而早在《素问病机气宜保命集·消渴论》也提到：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黛黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”，治疗上提出茴香散、八味丸、竹笼散等方剂叫明确提出了肾消的主要症状有水肿、蛋白尿等表现，这与DN的病情进展一致。
邹老师认为DN的病因主要为禀赋不足、外感六淫、饮食不节、情志失调、劳逸过度等，病位在脾肾，其本在肾，病机特点总属本虚标实。
DN是由消渴发展而来，消渴的基本病机为阴虚燥热，燥热伤阴致阴液耗损，病程日久阴伤气耗出现气阴两虚。
脾为后天之本、气血生化之源，主运化水谷，以养其形。肾为先天之本，生命之根，内藏精气，以生其形。两者在生理上相互资生，病理上亦相互影响。
《圣济总录·消渴门》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”
肾为水脏，肾元虚衰，气化功能减弱，蒸腾水液失司，水湿泛滥，发为水肿；又肾水泛滥，水湿困脾，脾失健运，无力化气行水，潴留肌肤亦发为水肿。
病程日久，湿与热结，变为湿热、痰浊、瘀血，随着病情的进展，脾肾阴阳俱虚，脏腑功能衰惫，湿热、痰浊、瘀血蕴结，浊毒内蕴无以排泄，壅塞三焦而成关格之危候。
二、治疗要点
1、维护肾元，以求其本
邹老师认为肾元亏虚为本病病机之要。
肾元亏虚，易感外邪，肾之阴阳失衡，功能失职，本虚标实发为本病。
故在治疗过程中应注重维护肾元，平衡阴阳，这也是邹老师肾病“保肾气”核心思想的体现。
DN以气虚和阴虚多见，补之太过易出现虚不受补，故在临证用药时多选用甘平之剂，忌用辛热大补之品，以防温燥伤阴。
邹老师常用黄芪、续断、桑寄生、制何首乌、菟丝子等平补肾虚，益气养血。其中黄芪常用至30g，重在大补肾脏元气。而且实验证实，
该药对于消除肾病常有且棘手的蛋白尿有很好的作用。DN的患者一般病程较长，多出现腰膝酸软、双下肢乏力等症状。续断配桑寄生是邹老师治疗该病最常用的药对之一，
《滇南本草·续断、鼓槌草》云续断:“补肝，强筋骨，走经络，止经中（筋骨）酸痛。”
桑寄生乃腰膝痛痹专药，助筋骨，益血脉，补肾补血要剂，两者配伍能有效改善腰痛，双下肢乏力购。又以墨旱莲、女贞子、熟地黄、山茱萸等填补肾中之阴。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。
邹老师常同时少佐淫羊霍、巴戟天等补阳药使阴得阳助，又借阳药之温运，以制阴药之凝滞，使其滋而不滞问。
2、补气健脾，以养先天
DN患者病程日久，肾气渐衰，封藏失职，肾虚无以养脾，脾失健运，气机升降失司，精微不摄而漏出，水浊不泄而滞留。临床上多见蛋白尿、小便频数、神疲乏力、食少纳呆、水肿、舌淡苔腻等表现。
此外，补肾益气养阴之品大多滋腻碍胃，脾胃虚弱，无以化生，反致虚不受补。
故而邹老师强调“补肾必健脾”，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的强弱预示着疾病的发展预后，如《医权初编·治病当以脾胃为先》云：“治病当以脾胃为先，若脾胃他脏兼而有病，舍脾胃而治他脏，无益也”。故调理中焦脾胃为肾脏病变进退之枢机曲。
邹老师认为“中焦如枢贵健运”，“上下交损，当治其中”，健脾宜升，通胃宜降，其要在于健运。故多用甘平清补之剂，补而不腻，温而不燥，如茯苓、太子参、慧或仁等。
而太子参和人参作用类似，太子参为清补之剂，既可补气健脾，又能益气养阴。二者配伍可防温燥伤阴之弊。同时在用补气药的同时少佐陈皮、枳壳等达到补而不滞之效。
3、利湿泄浊，层次分明
① 湿热痰浊流窜三焦——清热利湿，邪去正安
DN病机总属本虚标实，肾元亏虚，湿邪内生是本病重要的病机环节。在疾病的进展过程中，湿邪又可演变为湿浊、湿热、湿毒。
在疾病的早期，脾肾气虚，气化无权，转输失职，水液潴留，发为水肿，患者常表现为颜面及下肢的水肿，伴有纳少或皖胀，大便澹薄等，此时湿浊较重，多用淡渗利水之品，因病程日久，耗气伤阴，忌用峻猛之剂，攻逐利水，克伐脾胃，更伤正气，使正气愈虚。
常重用茯苓皮、车前子、泽泻、玉米须等淡渗利水之药，药力虽轻，然以重剂出击，轻药重投，作用持久，缓缓图治，使水去肿消，亦为和法缓治也问。
在DN中，以湿热为多见。湿热可由外感，可由内生。因于外者，外邪犯肺，肺失通调水道，水湿内停，蕴生湿热；因于内者，湿浊不去，内停脏腑，久蕴生热，湿热流注三焦，脏腑功能进一步受损，可见蛋白尿、舌红、苔黄腻等表现。
同时针对湿在三焦的不同而配合使用不同药物：湿热壅结上焦，加广薑香、佩兰等芳香化湿;湿热蕴结中焦，加苍术、白术、黄连、弄菜花等运脾化湿;湿热流注下焦，加石韦、黄蜀葵花、车前草、藕蓄、瞿麦等清热利湿。
病延日久，脾肾亏损，水气停聚，变生浊毒，则上蒙清窍，下犯五脏六腑，发为关格重症，多用大黄、积雪草、土茯苓、六月雪等通腑泄浊，使邪去而正自安。
② 瘀血内生，水行不利——活血化瘀，利湿泄浊
《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《素问·调经论》云：“孙络水溢，则络有留血”，湿热内蕴，炼液成痰，痰瘀阻络，血液运行不畅则生瘀血。
DN临床表现多有水肿、蛋白尿，且反复发作，较难控制。对于顽固性水湿内停证，常合活血化瘀之法，方可奏效。故邹老师提出可从血瘀角度论治DN所致的反复水肿。
同时DN病程日久迁延，肾虚气化失常，气血郁滞成瘀，日久入络，如叶天士云：“久发频发之恙，必伤及络”，“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”。
因而，邹老师强调对于慢性肾病瘀血内生，久病入络，应从血分求之。并且根据瘀血的严重程度分别运用活血和络、活血化瘀、破血逐瘀的方法。
在早期，瘀血较轻，选用丹参、当归、泽兰等轻药活血和络;对于病程日久，瘀血症状较重者，多用川莒、红花、桃仁、三棱、莪术等草木类药物活血化瘀;
对于病情较重，顽固性蛋白尿患者，则用虫类药物，如水蛭、地龙、蝉蜕、僵蚕等破血逐瘀，以通经达络，搜剔疏利而无所不至。
此外，虫类药物对于降蛋白尿还有特殊疗效，对于反复性、顽固性蛋白尿患者，适当使用虫类药往往可以改善病情的进展国勿。
需要注意的是，气行则血行，邹老师在运用活血药时常配伍行气药，在活血化瘀的同时亦能增强利水药渗湿之效。
用药如川莒、香附、郁金等行气兼活血，又如木香、生姜皮、大腹皮等行气兼利水的。
三、医案举隅
李某，男，66岁。
初诊：2020年11月4日。患者有2型糖尿病病史15年，2020年10月18日因“尿沫增多1个月”，于外院住院，发现尿蛋白(+++)，隐血(+++)，血肌酹80.4|jLmol/L，糖化血红蛋白6.7%，行肾穿刺活检病理为弥漫性糖尿病肾病。目前，胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。否认高血压病史。
刻诊：腰酸不适，尿沫较多，双下肢无水肿。舌淡，苔根黄腻，脉弦。
西医诊断：糖尿病肾病。中医辨证为气阴两虚，湿热内蕴。治宜益肾健脾、益气养阴、清热利湿。
处方：黄茂20g，白术10g，茯苓30g，茯神30g，僵蚕20g，牛茅子15g，蝉蜕6g，黄蜀葵花15g，石韦15g，猫爪草10g，全蝎4g，地龙10g，水蛭3g，白茅根30g，仙鹤草30g，莽菜花20g，槐花15g，丹参20g，川莒10g，赤芍15g，当归15g，芦根10g，车前草15g，蒲公英15g，薦蓄15g，桑叶30g，鬼箭羽20g，桃仁10g，黑大豆衣30go水煎服，日1剂，分2次服用。
二诊：2020年12月10日。服药后尿沫较前减少，腰酸减轻，夜尿2~3次。舌淡苔黄，脉弦。复查尿蛋白(++)，隐血(+++)，糖化血红蛋白5.8%。邹老师考虑患者目前病情平稳，治以加强清利之法，原方加玉米须30g，利水渗湿，兼能健脾，给邪出路；全蝎加量至6g，巩固通经和络之功效，进一步减少蛋白尿。其后随证加减继续治疗2个月，蛋白尿控制在(+~++)，肾功能稳定。
按语：患者以腰酸乏力、蛋白尿为主。本病病程日久，发展为DN，气阴两虚，湿热内蕴，治宜益气养阴，清热利湿。方中重用黄芪，补益肾元，维护肾气，配伍白术、茯苓益肾实脾，以资先天;石韦、猫爪草、白茅根、玉米须清热利湿，使邪有出路;病程日久，但瘀血症状并不明显，用丹参、赤芍、桃仁、当归化瘀和络，同时配伍川莒行气兼活血。
同时，邹老师将辨证与辨病相结合，患者糖尿病病史15年，选用鬼箭羽、桑叶等控制血糖;蛋白尿较多，常用黄蜀葵花、僵蚕、牛茅子等清利化湿、降蛋白尿，后蛋白尿有所减少，加大全蝎、地龙等虫类药的剂量通经活络，以增强药效，巩固疗效。
医案来源：《湖南中医药大学学报》2022年42卷
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