叶天士（1667～1746）是清代著名医家，少承家学，具有深厚的学识渊源，医德兼备，其学术思想为后人所推崇。《临证指南医案·卷六》[1]不寐篇记载叶天士治疗不寐的具体方药，虽然仅有12则案例，但充分展现了他治疗不寐的学术思想。失眠，又称不寐，《黄帝内经》称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，为各种原因导致神不守舍所引起的睡眠障碍性疾病[2]。叶天士认为不寐是由于“阳不交阴”，阴阳失衡所致，其治疗的要领在于调和阴阳。他对阴阳理论在失眠病症中的应用有着深刻的认识，在临证辨治失眠时，紧紧抓住阴阳这一主要矛盾，能够灵活地从不同角度协调阴阳，从而达到阴阳的动态平衡。文章尝试总结《临证指南医案·不寐》中所蕴含的临证思维与理论内涵，归纳叶天士辨治不寐的证治特点，以期对临证辨治失眠提供一定的思路。
1、尊《黄帝内经》之旨，述奇经跷脉之意
奇经八脉自《黄帝内经》提出以来，医家多偏重于对任督二脉的论述，而对于跷脉则少有提及。《灵枢·脉度》云：“跷脉者……属目内眦，合于太阳，阳
跷上行，气并相还则濡目，气不荣则目不合。”《灵枢·寒热》谓：“阳跷阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”由
上文论述可以看出《黄帝内经》认为在生理状态下，卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，此过程中跷脉受卫气的影响参与调节睡眠，从而产生了人体规律性的正常睡眠周期，由此说明跷脉的盈虚取决于卫气的运行，跷脉通过卫气的调节而具有“濡目”、司眼睑开合的功能。《灵枢·大惑论》云：“正气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”由此段可以看出，人体正气不足为邪气所扰，卫气运行乖戾而不得入于阴，阴跷、阳跷之脉调节失序，阴阳不和即会导致不寐。
叶天士以临床为导向，将跷脉理论灵活运用于不寐症，并且发挥创见，使后世对跷脉理论有所认识。如治赵案“呕吐眩晕”，他认为此为肝胃受病，肝木疏泄津液不及，导致脾胃运化受阻，又有痰邪内生，阳气不交于阴分，阳跷脉空虚，所以导致不寐。
叶天士认为跷脉与不寐症的关系，根本在于“阳不入阴”的病理机制。阴阳跷之脉，从下而上行，痹阻不通则阴阳失交，气机循环不畅，目不合则不寐。阳
跷穴空是不寐的主因，缘由机体阳不入阴所致，如果气机阻滞，虚阳上越或阳气过亢则跷脉的拥护功能无法正常发挥作用，气血津液不足，因而导致不寐的产生。
2、崇仲景不易之论，活经方圭臬之法
张仲景并未设专篇论治不寐，然而他创制的诸多治疗不寐的经方，却被后世奉为遣方用药之圭臬，对于理论与临床具有重要的指导意义。叶天士深得仲景之心，临证尤其善用经方。如治陈案“阴精走泄，复因洞泻，重亡津液，致阳暴升。胃逆，食入欲呕，神识不静无寐”，本案肝气犯胃，故见食入欲呕；阴液不足，阳气上扰，故见心神不宁、无寐。叶天士方用酸枣仁汤，去辛燥动血伤津液之川芎。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，本方所治虚劳虚烦不得眠，因肝血不足，阴虚内热而致。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心神失养则虚烦不眠。此方酸枣仁为君药，具有补肝宁心、敛汗生津的功效。《神农本草经》谓酸枣仁：“味酸，平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼，湿痹。久服，安五脏，轻身、延年。”又如治某“肝阳不降，夜无寐”，徐大椿评注此为“胆液亏，阳升虚烦”。肝性升发，主藏血而舍魂，肝血足则魂安。本案为肝血不足致使肝阳不降而不寐，叶天士方用酸枣仁汤以养肝血，加小麦甘缓宁心、养心安神，内寓甘麦大枣汤之意。
现代医家亦从不同角度运用发挥酸枣仁汤，如赵志付教授[3]认为，用酸枣仁治疗不寐，若单言其功效为“宁心”不全面，准确地说是“养肝之阴血，宁心之不安”，故其适用证型为阴虚的不寐，特别是心肝阴虚型不寐。袁士良治疗不寐强调审证求因、辨证论治。结合张仲景《金匮要略》中酸枣仁汤为主方，熟练运用炒酸枣仁于各种证型，针对不同证型有不同的加减方法，在一定基础方上加减用药以缩短治疗过程，增强治疗效果[4]。从上述可以看出，历代医家在不断探索、验证并发挥酸枣仁汤治疗不寐的疗效，因而佐证了叶天士辨治不寐的思想。
3、汇传世经典之方，达灵活变通之巧
历代中医名家辈出，前人创制的经典代表方剂，经过不断的临床验证具有十分可靠的疗效。《临证指南医案·不寐》记载了叶天士运用的经典代表方剂，如半夏秫米汤、温胆汤、归脾汤。
半夏秫米汤具有“决渎壅塞，经络大通，阴阳和得”的功效，叶天士遵循“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”的制方之旨。如顾案“须鬓已苍，面色光亮，操心烦劳，阳上升动，痰饮亦得上溢”，叶天士认为患者操劳烦心，阴虚而不能制阳，阳气上浮，不交于阴，致使阳跷脉空，“气越外泄，阳不入阴”故而不寐，方用半夏秫米汤以调虚实、和阴阳。半夏味辛，直驱少阴厥逆之气，使其上通于阳明；秫米甘寒，能泄阳补阴，助阴阳和调；流水千里，扬之万遍，取其流畅而无阻滞，以加强药效，全方共奏调和阴阳之效[5]。叶天士不寐医案有言“仲景云：凡痰饮当以温药和之”。提出治疗痰饮当以“护阳为要”。如赵案“呕吐眩晕，寤不肯寐”，此因痰积于肝胃两经，阳不能降所致。叶天士认为半夏秫米汤“通阳交阴，痰饮不聚也”，故先用半夏秫米汤治疗痰饮阻气，阳不入阴之不寐，后续服人参温胆汤化痰益气以固本。张景岳言此方治“久病不寐者神效”[6]。查《吴鞠通医案》乃知凡见不寐者，吴氏多用半夏汤或拟半夏汤之法而重用半夏，化饮和胃，交通阴阳以治之[7]。佐证了半夏秫米汤治疗失眠的科学性与有效性。
温胆汤始见于《备急千金要方》，并注明“《集验方》温胆汤”，这是有关此方出处的最早记载[8]。程案“上昼气逆填脘，子夜寤不肯寐”，此为阳气不降，叶天士用温胆汤以调理气机，和阴阳，推动气机之升降出入，分消三焦之痰郁，从而达到阴阳之平衡。全方调和脾胃气机，清胆之痰热，使气机之升降运转正常，使全身气机畅达，达到“阴平阳秘、阳生阴长”的治疗目的[9]。另外，叶天士在《温热论》第6条中将温胆汤作为“走泄法”代表方，用于治疗温邪夹痰湿内停，三焦气机升降失常，重在宣气化湿，分消走泄[10]。温胆汤治疗不寐通过推动气机升降出入来调节阴阳之平衡，通过寒热与温凉的调和，来达到阴平阳秘之效[11]。阮益亨等[12]用温胆汤加减治疗以睡眠不安、心烦懊恼为主症的患者获得确切疗效。由此可以看出，温胆汤在失眠的治疗上具有确切的临床价值。
归脾汤首载于宋代《济生方》，后经明代薛己在上方基础上加当归、远志而得以广泛的运用。脾胃同居中焦，为人体气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，胃气通降与脾气升举相互为用，使心肾得以相交，肝肺得以升降，阴阳得以交会[13]。若脾胃亏虚，中焦气机失畅，血不养脉，心神失养则夜不能寐，叶天士喜用归脾汤，如治某“脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾营消索，无以灌溉故耳，当用归脾汤意温之”，本案脉涩、消瘦、夜寐不安，乃营血不足所致，方用归脾汤，以酸枣仁、当归、龙眼肉养阴生血，黄芪、白术、炙甘草益气生血，茯神、远志宁心安神，全方共奏健脾养血，安神定志的功效。刘俊梅[14]以归脾汤加减治疗心脾两虚型的失眠症患者50例，总有效率达92%，相较于服用谷维素和艾司唑仑片的对照组患者疗效更为显著。由以上所述可以看出，叶天士擅于灵活运用经典代表方剂，并开拓了治疗不寐的临床运用范围。
4、创咸苦酸甘之法，重血肉有情之品
历代医家治疗不寐皆有各自的观点，或调和营卫，或补益气血，或利胆和胃，或镇静安神，诸多治法，各有特色。叶天士不仅继承了前人治疗不寐的思想，亦吸收明清温补学派之补益肝肾法[15]，独创咸苦酸甘之法治疗不寐，弥补了五味治疗不寐的空缺。肝藏血，肾藏精，精血又可以同源互化，肝肾同居下焦，故称肝肾同源。如治田案“脏液内耗，心腹热灼，阳气不交于阴，阳跷穴空，令人寤不成寐”，徐大椿注此为“肝肾阴亏阳浮”。此案为热病之后，脏液内耗，阴虚阳热，使阴液不能承载其阳，阴阳不相交合而不寐，病损及肝肾，真阴耗损，虚阳上浮。叶天士以填补真阴潜镇为治法，方用咸寒介属之品龟甲胶、鹿角胶直补肾中真阴，熟地黄滋阴补肾以助胶类之功，黄柏直降肾中虚火，山茱萸大补肝肾之阴。然而纯补则无功，加酸收之五味子以助山茱萸，甘缓之淡菜以助熟地黄，茯苓与远志合用则安神定志。米思嘉等[16]认为全方配伍精当，有针对病因用药，有辅助君药以发挥更好治疗效果，有针对失眠主症用药。服药后，失眠症状改善，原方去淡菜、黄柏、远志，加血肉有情之品羊内肾以温通督脉，填补肝肾而善后。叶天士重视运用血肉有情之品，此案中龟甲胶滋阴，鹿角胶、肉苁蓉温阳，淡菜、羊内肾补肝肾、益精血，全方用药周全，配伍精当，堪为典范。
“血肉有情”的文献记载最早见于唐代孙思邈《千金要方》。“血肉有情之品”的涵义为：具有滋补强壮、填精益髓养血，改善人体虚证，增强机体免疫
及抗病能力，用于治疗多种虚证的动物类（以脊椎动物、有血动物为主）的补益药物[17]。叶天士谓：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂、附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣……且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”[1]他认为草木无情，远不及血肉有情之品，对于精血亏虚之人，其可充养形质，以培生生之气。虽然后世医家对血肉有情之品观点不一，但总归认为其具有滋补强壮、填精益血的功能，对于改善人体虚劳状态，增强机体功能，用于治疗多种虚证则大有裨益。
5、小结
纵观《临证指南医案·不寐》可以看出叶天士通过继承前人的论述从而提出“阳不交阴”导致不寐的观点，他不仅发挥了跷脉理论，并提出了对应的治法。邵新甫在医案后评注“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”[1]，高度概括了导致不寐的病机，其原因或为劳逸失常、情志不畅，或阴虚，或阳亢，或为痰饮实邪积于肝胃二经，阳不入阴而致不寐。叶天士辨证精微，用方娴熟，他认为如果是由于外邪因素导致的不寐，主张首先以祛邪为主；如果是因为里邪而导致的不寐则根据脏腑虚实选用不同的主方，如心肝血虚之不寐，可以选用天王补心丹及酸枣仁汤养阴清热以安神；胆腑郁热之不寐，可以选用温胆汤加桑叶、牡丹皮、栀子轻清少阳以安神；心脾两虚之不寐，可以选用养心汤及归脾汤补益心脾以安神；阴阳失和、痰饮阻气之不寐，可以选用半夏秫米汤化痰饮、调阴阳以安神；肝肾精血亏虚之不寐，可以选用咸苦酸甘及血肉有情之品滋补肝肾以安神。叶天士立论精辟，用方精当，遣方用药虽有不同之处，然其要旨在于调整阴阳，使其平和。
于凌[18]从《临证指南医案·不寐》中总结出不寐与热、痰有关，且气机郁滞多见，病性虚多实少，病机为阳不得入于阴，病位主要在肝胃，涉及心肾，可兹参考。综上所述，叶天士治疗不寐的学术思想，既继承了前人的经验，又对后世产生了深远的影响，值得不断地挖掘探讨，此文仅做抛砖引玉，期望能够对临证有所裨益。
（收稿日期：2020-10-15）
（本文编辑：滕晓东，于春泉）
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