2023 ESC 心衰指南重磅更新，5 大亮点内容抢先看

导语

2023 年 8 月 25～28 日，欧洲心脏病学会（ESC）年会在荷兰阿姆斯特丹盛大召开。此次大会上，ESC 心衰指南基于最新循证医学证据，在慢性心衰、急性心衰的治疗及合并症的管理等方面再次重磅更新，让我们一睹为快。

2023 ESC 心衰指南更新要点

● 对射血分数轻度降低的症状性心衰（HFmrEF）：推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）^[1]；

● 对射血分数保留的症状性心衰（HFpEF）：推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）^[1]；

具体药物治疗和患者管理，详见图 1～2。

图 1 HFmrEF 患者管理

图 2 HFpEF 患者管理

● 急性心衰住院患者出院前和出院后早期随访：建议在出院前和心衰住院后的前 6 周密切随访期内，采取强化治疗策略，并迅速增加有循证医学证据治疗药物的剂量，以降低心衰再次住院或死亡的风险（ⅠB 类推荐）^[1]；

● 2 型糖尿病和慢性肾脏病的患者预防心衰：对于 2 型糖尿病（T2DM）和慢性肾脏病（CKD）患者，推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）来降低心衰住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）。对于 T2DM 和 CKD 患者，推荐使用非奈利酮来降低心衰住院的风险（ⅠA 类推荐）^[1]；

● 心衰患者铁缺乏的治疗：对合并缺铁、有症状的 HFrEF 或 HFmrEF 患者，建议进行静脉补铁，以缓解心衰症状，提高生活质量（ⅠA 类推荐）。对合并缺铁、有症状的 HFrEF 或 HFmrEF 患者，考虑使用羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁进行静脉补铁，以降低心衰住院风险（Ⅱa A 类推荐）^[1]。

SGLT2i 成为覆盖全射血分数的心衰治疗药物

HFrEF 患者

2021 ESC 心衰指南，将 SGLT-2i 纳入 HFrEF 指南指导的药物治疗。从此，HFrEF 治疗策略由「金三角」提升至「新四联」^[2]。相关研究证据如下：

DAPA-HF 研究^[3]

DAPA-HF 研究纳入了 4744 例年龄 ≥ 18 岁、LVEF ≤ 40％、NYHA Ⅱ～Ⅳ 级的患者，随机分配至达格列净组或安慰剂组。结果显示，达格列净组心衰恶化或心血管死亡的风险较安慰剂组降低 26%。

EMPEROR-Reduced 研究^[4]

EMPEROR-Reduced 研究纳入了 3730 例年龄 ≥ 18 岁、慢性心衰（NYHA II～IV 级）、LVEF ≤ 40% 的患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组。结果表明，在主要终点（心血管死亡或首次因心衰住院的风险）方面，恩格列净组较安慰剂组降低 25%。

HFmrEF/HFpEF 患者

本次 2023 ESC 心衰指南更新，推荐 SGLT-2i 用于治疗 HFmrEF 和 HFpEF 患者，而且是 ⅠA 类最高推荐级别，主要源于 DELIVER 研究和 EMPEROR-Preserved 研究结果的公布。

DELIVER 研究^[5]

DELIVER 研究是一项国际多中心、随机、双盲的 3 期临床研究，纳入 6263 例 HFmrEF、HFpEF 患者，随机接受达格列净（10 mg/d）或安慰剂治疗（图 3）。

图 3 DELIVER 研究设计

结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者主要终点事件（因心衰住院或心血管死亡）18%（图 4），心衰恶化风险 21%；而且，达格列净还可以显著改善患者心衰症状和生活质量。

图 4 达格列净显著降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者主要终点事件

EMPEROR-Preserved 研究^[6]

EMPEROR-Preserved 研究共纳入 5988 例 LVEF > 40% 的慢性心衰（NYHA II～IV 级）患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组治疗。结果显示，在主要终点（心血管死亡或因首次心衰住院的风险）方面，恩格列净组较安慰剂组降低 21%。

由此看来，研究证实 SGLT-2i 可以降低全射血分数心衰患者的死亡风险。近期，以达格列净为代表的 SGLT-2i，在中国获批用于降低成人症状性慢性心衰患者心血管死亡、因心衰住院或心衰紧急就诊风险。此次的获批，意味着达格列净可以用于治疗全射血分数的心衰患者。未来，随着 SGLT-2i 的广泛应用，相信会有更多心衰患者获益。

小结

基于 DELIVER 研究、EMPEROR-Preserved 研究，SGLT-2i 成为 2023 年 ESC 心衰指南中对于有症状的 HFmrEF 及 HFpEF 患者的 ⅠA 类推荐治疗药物。作为全射血分数心衰的治疗药物，指南还推荐 SGLT-2i 用于 T2DM 和 CKD 患者的心衰预防。由此可见，随着达格列净在我国全射血分数适应症的获批，以达格列净为代表的 SGLT-2i 将在心衰预防和改善慢性心衰预后等全程中发挥重要作用。

调研题