导语：在2020年7月17日的Let’s Talk百家有约视频直播节目中，有幸邀请到了暨南大学附属第一医院徐安定教授，北京大学人民医院孙宁玲教授以及中国医学科学院阜外医院张宇清教授，一起就脑卒中患者的血压管理的难点问题，进行了深入探讨。现将主要观点整理如下，供临床同道交流、讨论。
孙宁玲
脑卒中患者降压治疗的策略和证据
近几十年来，有关血压与脑卒中之间的关系，国内心脑血管专家进行过大量的研究。2010年研究发现[1]，如果不对血压进行控制，未来20年脑卒中的发生仍会继续攀升，且缺血性卒中的攀升趋势最大，高于心血管疾病。
从China STATUS研究可以看出[2]，脑卒中患者的血压达标率更低。MONICA研究发现[3]，我国脑卒中复发率高达30%。也有国外研究发现[4]，如果血压控制不佳，脑卒中复发概率明显升高。PROGRESS研究发现[5]，血压控制不佳是导致脑卒中复发的最重要的原因。
2020年5月最新发布的ISH高血压实践指南推荐，对于脑卒中后的患者采用A D（RAAS系统抑制剂 利尿剂）的方案联合降压。这一推荐主要是基于PROGRESS研究的证据。
PROGRESS研究纳入了6105例既往脑卒中或短暂性脑缺血（TIA）发作患者，应用基于培哚普利降压方案进行的随机、对照研究，研究的主要终点为致死性或非致死性卒中。在当时，该研究填补了降压治疗与脑卒中二级预防研究领域的空白，第一次评价了在脑血管病患者中血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是否可以预防再次脑卒中的发生。其主要结果为，对于既往有脑血管病史的患者，培哚普利联用或不联用吲达帕胺可以使脑卒中再发的相对危险降低28%（P＜0.0001），主要血管事件(血管性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)风险降低26%。
PROGRESS研究中纳入了1520例中国患者[6]，其结果显示培哚普利联用或不联用吲达帕胺降低中国脑卒中患者卒中再发风险更为显著，相对风险降低55%（P<0.001）。同时，心血管死亡风险降低45%（P=0.010），总死亡风险降低36%（P=0.010）。
图1. PROGRESS研究中不同类型卒中的风险降低情况
进一步分析PROGRESS研究的结果，可以发现，与培哚普利单药治疗相比，培哚普利 吲达帕胺联合治疗可以使血压降得更低（12.3/5.0 mmHg vs 9.0/4.0 mm Hg），能够更好地降低临床事件的发生。培哚普利联用吲达帕胺降低卒中（43% vs 5%）和主要血管事件（40% vs 4%）风险优于培哚普利单药治疗（图2）。
在PROGRESS研究中，停药风险只有2%，这也说明了药物的耐受性良好。
图2. PROGRESS研究中培哚普利联用或不联用吲达帕胺对卒中和血管事件的影响
讨论：
不同类型卒中患者的血压管理
徐安定 教授 暨南大学附属第一医院
孙宁玲 教授 北京大学第一医院
张宇清 教授 中国医学科学院阜外医院
Q1：当降压作为脑卒中二级预防措施时，何时启动？
一般认为，在不影响脑灌注的情况下面，对于脑出血患者应尽早启动降压治疗，让血压达标，以减少再出血或者血肿扩大的风险，也可以减少增加水肿的风险。
对于缺血性卒中患者，要根据不同情况进行分类。总体来说，在24小时之后到数天之内启动降压治疗应该都是合适的，每天的降幅不能超过15%为宜。但是，对于明确的由血管狭窄导致的低血流动力学梗死患者，降压治疗启动可能要稍晚一些。遗憾的是，目前并无统一的标准。在暨南大学附属第一医院脑血管病中心，如果排除低血流动力学梗死以后，1~3天都可以启动降压，只是降压幅度不要太快。如果是明确的血管狭窄，伴有低血流动力学梗死，在急性取栓或急性球囊支架或血管成形术的干预之后，启动降压的时机都可以提前，如果未能进行干预则要适当推后。
在目前已有的脑卒中二级预防相关研究中，其降压治疗大多数都在脑卒中28天以后开始，而从脑血管病学的角度，28天显然太晚。一般来说，在28天左右应该基本都要血压达标了，一般要求4周之内达到目标值。目前指南推荐的高血压脑出血的降压目标值为140/90 mmHg，身为脑血管病专家徐安定教授认为，应该更加积极一些。因为血压是唯一可控的能够防止高血压脑出血的因素，除此之外，我们没有任何办法。SPS3研究的亚组分析表明，对于小血管病变的脑卒中患者，降压目标设为130 mmHg能够明显减少脑出血的发生，其他类型急性缺血性卒中的降压目标值仍为140/90 mmHg。也就是说，脑卒中一级预防和二级预防的目标血压值稍有不同。
Q2：对脑卒中后患者的降压治疗是否要分型？积极降压会引起梗死吗？
并非存在血管狭窄就不敢降压，关键是要按照发病机制进行分型，分析患者是否存在明显的脑灌注减少。对于有明确的低血流动力学梗死患者，可以稍稍推迟启动降压治疗，且降压幅度稍微慢一点。至于降压目标值，神经科的和心内科是一致的，还是140/90 mmHg。如果特殊患者达不到140/90 mmHg，那就应该解决狭窄问题，否则全身靶器官损害，包括心脏、肾脏、非狭窄区域的其他血管都会收到严重影响。
Q3：不同类型脑卒中患者的降压目标值，有何不同？
高血压脑出血患者，可以尝试降到140/90 mmHg以下。
对于高血压脑出血的患者，在不影响脑灌注的前提下，降压可以偏积极，如出血量大、脑水肿明显时，不能积极降压。INTERACT2研究的结论在一定程度上改变了国际指南——高血压脑出血的患者在急性期是可以尝试着把血压降到140/90 mmHg以下，但推荐级别不高，只是二级推荐。
脑梗死溶栓患者，血压应至少被控制在170~180 mmHg以下。
自1995年进行静脉溶栓治疗开始，就发现溶栓之后会出现脑出血转换，而这其中，高血压是首要危险因素。因此，对于脑梗死溶栓的患者，血压至少应被控制在170~180 mmHg以下，来保证溶栓的安全性，减少溶栓之后症状性颅内出血的转换。后来，此理念也逐渐扩展到大血管闭塞的血栓患者。也就是说，对于所有的脑卒中患者，血压控制应该积极一些，但是在取栓之后或者静脉溶栓之后的血压目标值到底是180 mmHg，还是继续降到140 mmHg，目前尚无结论明确的前瞻性随机对照研究证据支持。所以，对于急性卒中血压管理问题，还有很多探索的空间。
脑梗死未溶栓、未再通患者，高于200~210 mmHg时再降压。
需要注意的是，对于刚发生脑梗死未溶栓又未做任何再通治疗的患者，作为保留脑灌注开通侧枝循环代偿措施，可能存在反射性血压升高的情况，因此目前的观点还是支持血压高于200~210 mmHg时再进行降压治疗。
总之，对于不同类型的脑卒中患者，其血压管理可能有所差异，比如小血管病变和伴有大血管狭窄的病变，启动降压的时机乃至降压幅度可能都有所差异。不同脑卒中患者的血压管理问题要比心肌梗塞或急性冠脉综合征的血压管理要复杂一些，未来还需要心脑血管医生合作，进行更多的相关研究。
参考文献：
[1] Future Andrew Moran, Dongfeng Gu, Dong Zhao, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May; 3(3): 243–252.
[2] 胡大一,刘力生,余金明等. 中华心血管病杂志. 2010,38(03):230-238.
[3] 刘军,赵冬,王薇等. 中华流行病学杂志. 2007,28(5):437.
[4] P J Modrego, M A Pina, M M Fraj, et al. Neurol Sci. 2000 Dec;21(6):355-60.
[5] PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
[6] 刘力生,龚兰生,王文. 中华心血管病杂志. 2005,33(07):613-617.
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