椎动脉内膜切除术

--症状性椎动脉支架术后再狭窄

患者的“新希望”

中国医大一院神经外科佟志勇

近年来国家卫计委脑防委大力推广颈动脉内膜切除术（CEA）。随着CEA数量逐渐增加，椎动脉内膜切除术（VEA）也逐渐受到更多医疗中心的关注。

目前，症状性椎动脉起始部重度狭窄的首选外科治疗方案是椎动脉支架植入术（VAS）。VAS的围手术期TIAs、卒中和死亡率分别为1.5%，0.5%和0.5%。较低的围手术期并发症率和较平缓的学习曲线，使VAS在出现后20年内得到迅速地推广。但VAS术后一年的支架内再狭窄（ISR）率为25.7%，值得关注。VAS术后ISR的危险因素包括：糖尿病、吸烟、VA较细、VA起始部迂曲、VA狭窄阶段较长（>10cm）等。ISR通常在VAS术后一至两年内出现，部分患者再次出现后循环缺血的临床表现。这部分患者通常对侧椎动脉闭塞，而且侧枝循环代偿不足，患者头晕较重，生活质量较差。

症状性VAS后ISR患者的外科治疗选择包括：球囊扩张术、再次支架植入术、VEA、椎动脉搭桥手术（供体血管包括：锁骨下动脉、颈总动脉、颈外动脉、枕动脉；受体血管包括：椎动脉V1、V2、V3段、小脑后下动脉）等。

VEA有57年的历史，可以显著改善患者的后循环缺血表现，长期疗效稳定，但由于手术难度较大，因此VEA的数量非常少。VEA的主要并发症包括：Horner综合症、淋巴瘘、喉返神经损伤和伤口感染等。由于VEA属于深部操作，手术难度明显大于CEA和VAS，需要外科医生长期的学习和训练，因此VEA的推广难度更大。近年来复合手术室的应用为VEA的推广创造了有利的条件。

典型病例介绍

66岁，男性，间断头晕伴恶心，两年。
2014年11月，收入我院神经外科。
主要临床表现为：头晕、恶心、平衡功能障碍。
主要危险因素为：糖尿病二十年、高脂血症。

影像学检查显示：右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧颈动脉重度狭窄。

2014年12月，行左侧椎动脉支架植入术（Microport Apollo 4*13），左侧颈动脉支架植入术（Abbott Vascular ACCULINK 8*30）。

术后患者头晕恶心等后循环缺血表现消失。双抗血小板，控制血糖，降血脂治疗。门诊随访。
2015年6月，患者因为头晕复发，在我院神经内科住院治疗。
2016年6月，患者头晕加重一年。不能站立，需要借助轮椅，平衡功能障碍。再次住进我院神经外科。

DSA显示：左侧椎动脉起始部重度ISR，左侧锁骨下动脉重度狭窄，左侧颈动脉支架稳定（未见ISR）。

同一个患者的颈动脉支架和椎动脉支架的十八个月随访结果截然不同，充分说明：椎动脉起始部的特殊解剖特征和椎动脉管径较细是椎动脉支架术后ISR率明显高于颈动脉支架的主要原因。

症状性VAS后ISR的主要外科治疗方式为：VEA和Bypass。

椎动脉起始部位置深在，毗邻解剖结构复杂；
左侧椎动脉起始部手术，尤其需要注意胸导管。

2016年6月行左侧VEA；
左侧颈部“人字形”皮肤切口，有利于获得更好的术野；
打开颈动脉鞘，将颈总动脉和迷走神经向内侧牵拉，颈内静脉向外侧牵拉，可以显露甲状颈干；

在甲状颈干内侧脂肪组织内可以确认椎动脉V1段；

向近心端分离，可以显露锁骨下动脉和胸廓内动脉。

T字形切开椎动脉起始部和锁骨下动脉，切除Microport Apollo 4*13支架和动脉硬化斑块。斑块韧硬，呈黄白色。

本例VEA手术是在复合手术室完成的。其优势在于：可以随时确认少见的椎动脉V1段和甲状颈干等解剖结构，并且可以确认VEA手术是否成功解除椎动脉和锁骨下动脉的重度狭窄。

中国医大一院，从2010年开始，在全国率先开展复杂脑血管病的复合手术，逐步积累融合显微外科技术和血管内介入技术来治疗复杂脑血管病的临床经验。

术中DSA显示：VEA手术成功解除椎动脉和锁骨下动脉重度狭窄。

2014年12月VAS和2016年6月VEA前后的CTA对比。

2014年12月VAS和2016年6月VEA前后的DSA对比。

术后患者头晕等后循环缺血表现消失。
门诊随访两个月，患者恢复良好。
需要长期随访本病例，如果再次出现症状性椎动脉再狭窄，可以进一步行椎动脉搭桥手术。

结论：

椎动脉起始部支架比颈动脉支架更易出现支架内再狭窄，这是由椎动脉起始部的特殊解剖结构决定的；
椎动脉内膜切除术是治疗症状性椎动脉支架内再狭窄的有效外科治疗手段之一；
椎动脉内膜切除术可以有效改善患者的头晕等后循环缺血的临床表现，明显改善患者的生活质量；
复合手术室的应用可以降低椎动脉内膜切除术的手术难度，提高手术的质量，为椎动脉内膜切除术的推广创造了有利的条件。

佟志勇脑脊髓血管病专科门诊----神经血管介入门诊

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