「SCC2018」马长生：房颤的强化管理与预防

心房颤动（房颤）被称为“21世纪的心血管流行病”，在全球的发病率不断升高，房颤综合管理迫在眉睫，房颤预防也一直没有得到足够的重视。近日，在2018中国医师协会心血管内科医师年会暨2018中国南方国际心血管病学术会议期间，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授基于临床研究数据和指南推荐，发表了“房颤的强化管理与预防”主题演讲。

马长生教授进行学术报告

抗凝治疗，现状堪忧

1. 华法林应用，不容乐观

根据美国医保数据库为期15年（1992~2007年）的数据分析，在美国华法林应用率显著提高，同时伴缺血性卒中发生率逐年下降，而未显著增加出血性卒中。然而，应用华法林应控制国际标准化比值（INR）达标，INR控制不佳则导致卒中风险升高。

资料显示，西欧地区INR达标率为67%，而中国仅为36%。研究表明，30%的房颤患者接受华法林治疗1年内停药，并且华法林停药率逐年增高。

中国房颤注册研究（CHINA-AF）分析了我国房颤患者华法林的停药情况，纳入2011~2014年间1461例新处方华法林的房颤患者，平均随访426天。结果显示，2年内华法林停药率高达57.6%。

基于上述资料，马长生教授指出，房颤抗凝治疗中华法林依然是主力军，应用时应保证INR达标，且有良好的依从性。

2. 新型口服抗凝药（NOACs），方兴未艾

2016年ESC/EACTS房颤管理指南建议，房颤初始抗凝治疗优先推荐新型口服抗凝药（NOACs）（I，A）；同时，不单纯使用抗血小板药物预防卒中（III，B）。

近年来，随着临床试验结果不断积累，房颤患者应用NOACs的循证医学证据越来越充分。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE及ENGAGE AF-TIMI 48四项随机对照试验证实了NOACs预防房颤卒中的安全性和有效性。研究证实，NOACs可使房颤患者的卒中或血栓栓塞风险降低19%，颅内出血风险降低50%。

亚洲人应用NOACs是否更为安全有效？一项荟萃分析显示，与非亚洲人相比，亚洲人使用NOACs后卒中/栓塞、大出血风险降低。马长生教授指出，对于这一问题，目前还不能武断地得出结论，还需要更严谨的随机对照试验验证。

3. 抗凝治疗，不同地区及医院差别大

NCDR PINNACLE注册研究反映出美国房颤患者抗凝治疗的趋势。研究纳入65.5万例（CHA₂DS₂-VASc＞1分）房颤患者，2008年~2014年间，美国房颤患者的整体抗凝治疗比例提高，但华法林应用率明显降低，NOACs应用率显著升高。

反映2011~2014年真实世界房颤抗凝治疗现状的GLORIA-AF II期注册研究（15092例）显示，欧洲口服抗凝药应用率高达90.1%（华法林37.8%，NOACs 52.3%），而亚洲仅为55.2%（华法林27.5%，NOACs 27.7%），低于欧洲、北美、拉美及非洲/中东地区。

CHINA-AF研究反映了我国房颤治疗现状。两年前的数据显示，在CHA₂DS₂-VASc≥2分的房颤患者中，华法林应用率为36%，NOACs应用率仅为0.5%。然而，随着达比加群、利伐沙班等NOACs医保报销政策的出台，我国抗凝治疗率将大幅提升。

另外，CHINA-AF研究显示，我国不同医院抗凝治疗率差异大。总的来讲，与非三级医院相比，三级医院抗凝治疗率较高（图1）。2011年8月至2014年8月的数据显示，不同时间横断面的房颤患者抗凝治疗率逐步提高（图2）。

图1. 三级医院的抗凝治疗率高于非三级医院。

图2. 中国房颤抗凝治疗变化趋势。

4. 左心耳封堵，还需更多证据支持

对于房颤患者而言，除抗凝治疗外，还应关注左心耳封堵治疗。相关数据显示，房颤抗凝治疗的停药率高，约25%房颤患者因药物不良反应（如出血、消化道不良反应、皮肤过敏等）而不能坚持长期用药（表1）。

表1. 房颤抗凝治疗停药率高

对于抗凝禁忌的非瓣膜性房颤患者，预防卒中的另一种选择是左心耳封堵。研究表明，约90%非瓣膜性房颤患者的卒中是由左心耳内血栓导致。因此，近年来，左心耳封堵术预防房颤患者血栓栓塞，尤其是预防卒中，引起了广泛关注。

目前指南对左心耳封堵的推荐见表2，可以看出，指南对左心耳封堵的推荐较为中性，未来还需更多循证证据支持。

表2. 左心耳干预治疗预防卒中指南推荐

导管消融，治疗“利器”

多项研究表明，导管消融术可降低房颤患者的卒中发生率、住院率及死亡率。同时，导管消融术可改善心衰合并房颤患者的心功能和预后。欧美指南对房颤导管消融治疗的推荐见表3。

表3. 欧美指南对房颤导管消融治疗的推荐

房颤导管消融术后能否停用抗凝药？2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识不建议CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分患者术后停止抗凝。2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的行导管消融以维持窦性心律（Ⅲ，C）。2016年ESC房颤管理指南指出，对于卒中高危患者，即使导管消融术后维持窦性心律，仍应接受口服抗凝药治疗（IIa，C）。

综合管理，重中之重

房颤的治疗要强调综合管理，2016年ESC房颤管理指南建议如表4。

表4. 2016年ESC房颤管理指南建议综合管理

RACE 3研究表明，早期持续性房颤合并心衰的患者，上游危险因素的干预治疗对提高窦性心律的维持率有效且可行。美国医保数据库1999~2013年间数据分析显示，房颤住院患者增加，但住院死亡率、30天死亡率及1年死亡率在逐渐下降，表明房颤的管理逐年改善。

房颤卒中之外的心血管风险

一项纳入186,461例65岁以上新诊断房颤患者的研究，5年随访死亡率达48.8%，死亡的主要原因是心衰（13.7%），其次为卒中（7.1%）。RE-LY房颤注册研究随访1年表明，心衰死亡占30%，卒中死亡占8%。同样，GARFIELD-AF研究2年随访显示，总死亡率3.83/100人·年，心衰导致的死亡率最高（2.41/100人·年）。

ORBIT-AF研究表明，对房颤患者心血管合并症的治疗不足。CHINA-AF研究中11,496例房颤患者，依据2013年ACC/AHA血脂指南标准，67.4%的患者应该服用他汀类药物，然而，我国尚有1/3应该应用他汀者却没有服用。这说明，我国房颤患者中他汀应用不足。

健康促进，预防“有方”

房颤的治疗不应只关注房颤本身，更应该关注心血管疾病的管理，如心衰和心梗的规范化治疗；危险因素控制，如控制血压、血糖，降低BMI，控制OSAS等；其他健康促进措施，如戒烟、限酒、健康饮食、体力活动、精神健康等综合因素的干预。

最后，马长生教授总结道，采用人群干预和高危人群预防相结合的策略，强调整体人群的健康生活方式选择，加上危险因素的更好控制，相当高比例的房颤是可以预防的。

图3. 房颤是可以预防的。

图4. 危险因素人群防治可降低房颤发病率，使曲线左移。

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编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩