作者 / 李华斌 吴邦发 吴莉娟 牛卫红 林晶 马达
编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华
外敷肝胆排石膏(中药排石)的临床观察
1986年1月～2003年1月，共计17年，我们诊治胆石病638例，其中胆道术后再生结石、残留结石(肝内、外胆管结石)188例，其中最多曾作6次手术。原发肝内、外胆管结石276例，胆囊合并肝外胆管结石112例，胆囊结石62例。中药排石要严格选择适应症，对中药排石无效或有并发症的要中转手术治疗，这是降低中药排石风险的关键。本文着重探索外敷中药膏排石、溶石的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料：本组638例，女460例，男178例，年龄7～82岁。治疗前右上腹痛538例，寒战、发热447例，黄疸494例，无明显症状26例。治疗前均有B超，部分病人有CT、PTC等有关影像学检查，以确定结石的部位和无严重并发症。病程最短2天，最长33年。
2结果
2.1疗效标准1个月为一疗程。治愈：症状、体征消失，影像学检查(B超、CT、胆道造影)有一种以上检查结石消失；显效：症状、体征明显减轻，影像学检查结石减少或缩小1/2以上；有效：症状、体征有所减轻，影像学检查结石减少或缩小；无效：症状、体征仍存在，影像学检查结石无改变。
2.2适应证(1)对于胆道术后再生结石、残留结石(肝内、外胆管结石、胆总管结石)；(2)原发肝内、外胆管结石、胆总管结石；(3)胆囊结石(以直径<1.0cm，CT值<100，泥沙样结石为主)。
我们外敷中药排石膏治疗胆石病的临床经验认为，急性期较静止期的排石率明显增加，胆石病合并胆道梗阻、中毒性休克、胆总管结石较大的患者。以上腹痛、寒战发热、黄疸等为主要表现。经抗炎、补液、纠正水、电解质紊乱，同时外敷中药排石膏，多数病人休克可以得到纠正，并排出结石，达到治愈目的。
2.3禁忌证(1)胆道结石合并出血；(2)胆道结石合并坏死、穿孔；(3)胆道结石合并肿瘤(息肉、癌肿、硬化性胆管炎等)；(4)胆囊结石>1.0cm、胆囊结石合并胆囊积脓、胆囊结石颈部嵌顿、胆囊萎缩；(5)孕妇；(6)皮肤过敏慎用。
3临床验证病例
例1，女，66岁，间断右上腹痛伴黄疸，发热3年余，加重2天为主诉，B超提示：(1)化脓性梗阻性胆管炎；(2)胆总管巨大结石。外敷中药排石膏38h无任何痛苦排出23mm×16mm×16mm巨大胆总管结石，体温降到正常，上述症状缓解。复查B超示：“胆总管结石已消失，胆总管已不扩张”。
例4，女，37岁，以右上腹痛伴黄疸，发热1周为主诉。以化脓性梗阻性胆管炎，肝内、外胆管结石，胆囊明显增大并细沙样结石，收入院，给以抗炎补液，同时应用外敷肝胆排石膏，第2天上述症状缓解，25h排出直径1.5cm结石。继之复查B超示：“胆总管扩张明显减轻，胆囊内细沙样结石消失”。
例6，女，66岁，胆石病，糖尿病，患胆囊结石10余年，间断右上腹痛伴发热20余次，B超提示：“胆囊多发结石，胆囊壁增厚”，继之给以外敷肝胆排石膏治疗3个月，复查B超示：“胆囊结石已排出，胆囊正常”，5年随访未再复发。
4讨论
胆石病是一个广义疾病名称，是肝内、外胆管结石，胆囊结石的总称。胆石病的诊断虽不困难，但其预防和治疗，特别是肝内胆管结石、术后再生结石，术后残留结石目前仍没有很好的解决办法，也不能治愈此病，在世界医学领域仍是一个最常见、最复杂、最难治的一种良性疾病。胆石病人几乎都希望用排石、溶石的方法治疗此病，不再复发或很少复发。
4.2胆石病研究进展胆石病的研究已有原来的感染(细菌、病毒)、异物(寄生虫卵、寄生虫体、寄生虫体脱落碎片等)、胆汁滞留、胆汁代谢失去平衡为成石核心或促使结石增大的基础。向更深入的胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化方面扩展。20世纪80年代中期发现，在胆汁中还存在着一种由磷脂酰胆碱和胆固醇按同等比例组成的球泡，亦称胆固醇磷脂泡；其中无胆盐。球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大10～20倍，可溶解70%～80%的肝胆汁内的胆固醇，而仅有少于30%的胆固醇是以微胶粒形式溶解的。但球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少，当胆汁中胆盐浓度超过40mmol/L时，球泡消失。胆汁中球泡愈少，胆固醇愈不稳定，易于析出形成结石。成石胆汁中，球泡和微胶粒可同时存在。当胆盐浓度增高时，胆固醇以微胶粒的形式溶解；当胆盐浓度降低时，胆固醇则以球泡的形式溶解。即胆囊结石以胆固醇过饱和而成石；肝内胆管结石以胆红素为主，与胆红素代谢有关；胆总管结石可来源于胆囊或肝内胆管结石，也可为胆总管原发结石，成石原因是多方面的。
对于可以口服中药的也可辨证论治，以加快排石、溶石，减少排石过程中的痛苦反应。中药排石不可绝对化，仅是结石病治疗方案中的一种重要方案，手术与非手术疗法多种多样，各有所长，中药排石同外科手术有很好的互补作用。
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