前 言
下肢浅静脉曲张的非手术治疗和手术治疗，各医院应依据患者情况及自身条件合理选择。非手术治疗是手术治疗的有效补充，可贯穿于整个静脉曲张治疗的全程。大隐静脉高位结扎+抽剥术仍是国内目前治疗下肢浅静脉曲张的重要手术方法。
01
大隐静脉高位结扎
大隐静脉高位结扎剥脱术：于腹股沟韧带下方34cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的切口，找到大隐静脉及其属支，结扎并切断其属支，距隐股交界0.5cm以远处切断大隐静脉主干，近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器并送至膝关节内侧大隐静脉处，于该处作一小切口，游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端结扎固定于剥脱器上，从下到上抽除大隐静脉。
技术要点
完善彩超检查准确评估病变静脉
针对病变静脉的定向处理，保留大腿远端功能正常的大隐静脉，可以减轻术后疼痛及降低隐神经损伤的风险。谨慎处理下肢静脉解剖结构呈“S”或者“H”的病变，避免病情加重。明确有无副隐静脉功能不全的情况，对于合并副隐静脉功能不全者，应该同期处理副隐静脉。
减少隧道血液的蓄积
皮下隧道血液残留表现为术后沿大隐静脉走行的条索状隆起，称为假性血栓性静脉炎，其发生与静脉剥脱的操作有关。虽然血栓终将被吸收，但是术后早期患者会有明显不适感。减少皮下隧道出血，除使用含有肾上腺素、利多卡因的麻痹肿胀液外，还可使用弹力绷带包扎患肢及抬高术肢。在置入剥脱器后立即缝合腹股沟切口，亦可在一定程度上减少隧道内出血。对于同时存在分支静脉曲张和反流的患者，应在处理这些病变后再进行静脉主干的剥脱，也有助于减少隧道内的血液蓄积。
止血带的应用
止血带主要适用于大腿静脉曲张严重及KT综合征患者，以减少术中出血及形成血肿的风险。行大隐静脉剥脱前，可以使用弹力绷带对下肢进行驱血，剥脱过程中，于患肢近心端使用无菌充气式止血带，待大隐静脉主干剥脱并切除分支后再解除止血带。
选择适宜规格的剥脱器
使用较小体积头端的剥脱器可减少组织损伤，但是成功率较低；而使用稍大体积头端的剥脱器，可增加完整剥脱出整个静脉主干及其属支的成功率。故应根据病情和患者具体情况选择剥脱器。在不影响效果情况下以头端更小为原则。
术后DVT的预防
手术当天可予以抗凝治疗，皮下注射低分子肝素1支，术后嘱患者尽早下地活动，以减少DVT风险。
02
小隐静脉高位结扎剥脱术
术前超声定位小隐静脉汇入腘静脉部位并标记，标记处沿腘窝区域皮纹的方向作一长约2cm切口，仔细操作找到小隐静脉及其属支，结扎并切断属支后，切断小隐静脉主干，近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器，由近向远推送静脉剥脱器，剥除腓肠肌上段小隐静脉主干。为避免腓肠神经损伤，在明确有必要的情况下，才将小隐静脉从腘区到外踝范围加以抽除。
技术要点
小隐静脉的辨别
由于持续静脉高压的作用，有时小隐静脉看起来像是腘动脉，此时可行连续彩色多普勒超声检查以明确血管性质。小隐胆静脉汇入处变异较多，术前彩色多普勒超声可以辅助评估小隐静脉汇入处的变异情况，在此处需要谨慎进行高位结扎。
反流静脉的处理
如果存在小隐静脉和腓肠肌静脉或隐间静脉的共干，应当在其汇入腘静脉处结扎共干，同时对小隐静脉及腓肠肌静脉或隐间静脉分别结扎；如果彩色多普勒超声检查明确腓肠肌静脉或脑区浅静脉的反流，需要同时游离、显露这些静脉并结扎。
文章来源：
[1]郑月宏,梅家才,汪涛. 下肢静脉曲张治疗精要[M].南京东南大学出版社:201606.202.
[2]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.原发性下肢浅静脉曲张诊治专家共识（2021版）.血管与腔内血管外科杂志，2021,7（7）：762772.
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