糖尿病足介入综合诊治临床指南（第五版） 解读

摘要：中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟根据国内外最新研究进展， 结合我国实际情况制定并发布第五版糖尿病足介入综合诊治临床指南， 其汇集国内证据和参考国外证据，反映我国糖尿病足介入综合诊治策略的进展， 本文着重从更新要点进行解读。

关键词：糖尿病足；介入治疗；诊断；临床指南；解读

糖尿病足的治疗方法主要包括介入治疗、药物治疗外科手术和等，近年来介入治疗已成为首选方法。中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟和中国介入医师分会联合，根据国内外最新有关多中心临床研究结果结合前沿基础研究进展，依据我国临床实际情况，在第四版基础上进行新的修订， 发布第五版指南。纵观第五版指南的更新，在诊断评估、治疗、护理等方面上有了一些调整， 切近实际操作，能反映糖尿病足介入综合诊治的临床应用价值，更具有临床指导意义，进一步规范了我国糖尿病足的临床诊治。

结合国内前沿研究进展，

使介入综合诊治有证可循

组织灌注情况评价方法

第五版指南最大亮点在于引用多项国内糖尿病足介入综合诊治临床研究。糖尿病足诊断与评估中第四版指南在评价组织灌注情况时建议进行经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure,TcPO₂）、皮肤灌注压（skin perfusion pressure,SPP）及高光谱组织氧合测量。第五版指南同时新建议通过同济大学5点法测定皮温进行评价。皮温是指在患者静卧5min，室温21℃，测量点裸露30s，红外体温计检测患者双侧髌骨下缘、内踝、外踝、足背及足底5个点的皮温，额温作为参照皮温。依据治疗前所测得皮温改变，并与相对恒定的额温作为对照，来判断和检测治疗后疗效改变。该方法简单易行， 容易推广执行。

分级标准

第五版指南进一步推荐全新分级标准。同济大学附属第十人民医院李茂全团队根据患者血管解剖、功能检测及有效微循环，建立全新分级标准（表 1），将糖尿病血管病分为 3期6级：0期，正常；Ⅰ期＜4分，轻度；Ⅱa期4～6分；Ⅱb期7～9分；Ⅱc期10～12 分；Ⅲ期＞12分。

表1 血管解剖+功能检测+有效微循环分级

血管解剖A：指血管受累数目；血管解剖B：指血管腔狭窄闭塞程度；功能检测：患者步行距离、ABI、TBI、外周神经评价，各评价指标参考现有临床标准分级；微循环检测：患肢超声微泡、激光多普勒扫描、i-flow软件测定,各评价指标参考现有临床标准分级

 

立足糖尿病足的细胞治疗前沿，

拓展诊断及治疗技术

第四版指南中前沿诊断及治疗技术主要包括：

• VUS微循环检测；

• 激光多普勒成像技术；

• 细胞治疗。

5版指南结合新近的文献，指出目前国际上开展的有关糖尿病足细胞治疗研究还有内皮祖细胞（endothelial progenitor cells,EPCs）和间充质干细胞（mesenchymal stem cells,MSCs）。EPCs是血管内皮细胞前体细胞，通过动员分离外周血内EPCs细胞对溃疡局部进行治疗。目前认为EPCs促进新生血管及血管损伤修复，增加血液灌注，达到治疗糖尿病足的目的。由于EPCs细胞需要自身动员与采集， 同时患者自身干细胞增殖分化能力等因素均影响EPCs细胞治疗的疗效。MSCs可分化成各个中胚层组织，较EPCs容易获得，目前认为和MSCs定向分化成内皮细胞、分泌多种出血管生长因子、调节免疫反应等有关。

 

注重健康教育和远程监控，

加强糖尿病足的护理

术前护理

糖尿病足的精细和系列护理是第五版指南的另一亮点。糖尿病足术前护理包括：

• 心理护理；

• 术前评估；

• 肢体护理；

• 溃疡护理；

• 血糖及皮温监测；

• 神经感觉护理。

溃疡护理中第五版指南强调清创与溃疡愈合关系密切，清创次数与溃疡愈合率正相关；负压治疗有利于创面愈合；长期反复受压使溃疡发生，减压有利于溃疡愈合。第五版指南新增局部电刺激，建议作为促进溃疡愈合的新方法，指出电刺激可促进创面愈合、减轻痛性神经病、改善足的压力平衡和血液灌注。电刺激类型包括：透皮电刺激、高脉冲电刺激、脉冲型电磁波。电刺激促进溃疡愈合已经有较为丰富的证据，但均为小样本量和短期观察，仍需要更多长期治疗和刺激剂量的研究。

术后护理

第五版指南术后护理中注重健康教育和远程监控，在第四版指南饮食指导、用药指导、心理指导、生活指导、足部护理、康复指导基础上新增远程家庭自我监测、减压鞋垫和鞋具的应用指导。指出足溃疡复发是糖尿病足治疗中的一个重要问题。强调预防，使已经愈合的足溃疡尽最大可能不再复发。通过特制的鞋具和鞋垫减低足底剪切力，从而预防足溃疡复发。降低足压和坚持穿着减压鞋具是关键。糖尿病足鞋具的特点：覆盖至足趾尖；足跟至足尖是平底的但中间部位突起的鞋；中间具有类似跑鞋的缓冲性质；足尖额外加宽、5mm厚鞋底（较深的鞋）；材料是可舒展、可通气的；鞋的穿着是系鞋带、尼龙搭扣，方便穿脱鞋和穿鞋后跟脚。监测足的活动，纠正压力异常，是预防神经性足溃疡的有效措施。压力高的部分容易发生炎症，皮肤温度会增高。双足皮温不一样，相差2.2℃以上，意味着患者需要制动与减压。远程监测或家庭自我监测皮温可以有效降低足溃疡发生。

 

更加重视外周微循环和神经损害，

提倡积极序贯治疗和预防

随着介入技术的不断发展，墙内开通下肢血管的成功率越来越高；但是现有介入技术所能够解决的血管直径在200um以上。在30-200um的更多末梢循环和组织，主要还是依靠药物治疗，包括抗凝、抗血小板治疗，已有研究发现：单纯地改善血液灌注量不能解决整个外周微循环障碍，不少情况是加速、加重了组织由于过度灌注和无效灌注损伤。基于此和有关临床研究结果，新版指南提出了基于微循环损伤程度的系列介入关于方法，即：

• 轻中度微循环损伤采用介入联合药物治疗；

• 重度微循环损伤采用干细胞联合介入治疗。

二者均可在治疗中联合物理治疗，如局部红外线和臭氧治疗。

对于外周神经损伤，第五版指南在原有第四版指南基础上，更加重诊治一体，内外结合，医养统一。对于血管外科、介入科医生在既往治疗中，更多强调了血管和血流的重要性，忽视了高血糖所造成的的长期持续外周神经损害。新版指南在国内外，首次提出了基于不同损害程度的系列治疗方案。

• 轻度损害：单纯药物治疗；

• 中度损害：药物+介入治疗；

• 重度损害：药物+介入治疗+干细胞治疗。

有关多中心前瞻性临床研究正在进行中。

糖尿病血管病的综合介入方法的有机组合和序贯治疗研究，一直本指南的核心问题和关键点。在第五版指南中，进一步细化和强化了微循环和神经损伤的重要性和实用性，强调并推出了介入治疗、内科学治疗、物理治疗和干细胞治疗的有机组合的具体方案。以同济大学“五点法”评价系统为核心，提出早期糖尿病足的系列防治方法，更加重视多学科合作的迫切性和必要性。

综上所述，第五版糖尿病足介入综合诊治临床指南，其汇集国内证据和参考国外证据，进一步规范了我国糖尿病足的临床诊治，为今后的糖尿病足介入综合诊治提供更多可靠的依据和指导。

执笔人：谢晓云、 廉维帅、 程杰、 吴永发、 袁逸峰、 李雪、 徐珉杰、 李茂全

中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟 

专家简介

李茂全 教授 

主任医师、教授、博士生导师、上海第十人民医院介入血管科主任，国家介入治疗临床研究中心副主任，同济大学介入血管研究所所长。

“十二·五”国家科技支撑计划项目科学家，上海市优秀学科带头人，上海市卫生系统优秀学科带头人，《Lymphology and Oncology》 Chief-in-Editor，中国肿瘤靶向治疗技术分会副主任委员，中国肿瘤微创治疗技术联盟副主任委员，中国癌症基金会介入专业委员会常委/秘书，美国心血管介入专业委员会海外委员，上海市介入放射学质量控制中心委员，上海肿瘤介入治疗专业委员会副主任委员，上海市放射学学会分子影像组副组长，卫生部高值耗材招聘南方科学家，上海市政府采购咨询专家，中华实用医学杂志编委，临床放射学杂志编委，介入放射学杂志编委，中国医学影像技术杂志编委，中华放射学杂志审稿专家，中华现代中西医杂志编委，中国介入影像与治疗学杂志编委，中华现代外科杂志常务编委，肿瘤杂志编委等多个杂志编委，上海市中西医结合学会介入医学专业委员会常委，国际肝胆胰协会中国分会微创介入专业委员会常委，中国糖尿病足细胞与介入技术联盟理事长，中国生物医学工程学会介入分会常委，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会常委，血管植入物开发国家地方联合工程实验室学术委员会常委，中国介入医师分会介入医学工程与生物技术委员会副主委（主持工作），中国介入医学产业与科技创新联盟付主任委员。

迄今，参与和主持包括“十二五”攻关计划等各类科研30余项。作为第一和通讯作者发表英文论文68篇，中文核心期刊65篇，发明及实用专利7项，作为主编和编者参编著作13本。

获得“欧洲杰出贡献奖” “2010年上海市发明大奖赛二等奖” “2014年上海市科技进步奖二等奖” “2016年上海市科技进步奖一等奖”“2018年教育部技术发明一等奖”。