一文总结四种新型口服抗凝药物应用

引言

口服抗凝药物被广泛应用于房颤、深静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞的治疗以及心血管疾病的二级预防等。以华法林为代表的维生素K拮抗剂自上世纪50年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药物，但同时具有其限制性大、治疗窗口窄的缺陷。近年来应用于几款临床的新型抗凝药（new oral anti-coagulants, NOACs）抗凝效果与华法林类似，具有起效快、半衰期短、不需要常规频繁监测INR、出血风险低、抗凝作用稳定且可预测的特点。下面我们就来介绍这四种新型口服抗凝药。

NOACs的药物代谢动力学特点：

2010年，第一种NOACs—达比加群(dabigatran）经美国FDA批准上市的，开创了新型口服抗凝药的先河， 随之Xa因子抑制剂—利伐沙班 （rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）逐渐被开发上市。上述四种NOACs的药物代谢动力学特点详见下图。

达比加群：

适应症：预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：

①先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞；

②左心室射血分数<40%；

③伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥2级；

④年龄≥75岁；

⑤年龄≥65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血压。

用法用量：用水送服，餐时或餐后服用均可。请勿打开胶囊。成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次，应维持终生治疗。

注意事项：已知对活性成分或本品任一辅料过敏者、重度肾功能不全、有大出血显著风险的状况、有机械人工瓣膜的患者禁用；禁止联合应用任何其他抗凝药物。

阿哌沙班：

适应症：用于髋关节或膝关节择期置换术的成年患者，预防静脉血栓栓塞事件（VTE）。

用法用量：本品推荐剂量为每次2.5mg，每日两次口服，以水送服，不受进餐影响。首次服药时间应在手术后12～24小时之间。在这个时间窗里决定服药具体时间时，医生需同时考虑早期抗凝预防VTE的潜在益处和手术后出血的风险。对于接受髋关节置换术的患者：推荐疗程为32到38天；对于接受膝关节置换术的患者：推荐疗程为10到14天。

注意事项：对活性成份或片剂中任何辅料过敏；有临床明显活动性出血；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病的患者禁用；有肾损伤、肝损伤的老年患者慎用。

依度沙班：

适应症：

1. 用于伴有一个或多个风险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史）的非瓣膜性房颤（NVAF）成人患者，预防卒中和体循环栓塞。

2. 用于治疗成人深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），以及预防成人深静脉血栓和肺栓塞复发。

用法用量：口服，本品可与食物同服，也可以单独服用。

①预防卒中和体循环栓塞：依度沙班推荐剂量为60mg，每日1次。非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用依度沙班治疗时应长期使用。

②治疗深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），预防复发性深静脉血栓和肺栓塞（静脉血栓栓塞，VTE）：依度沙班推荐剂量为60mg，每日1次，经初始非口服抗凝剂治疗至少5天后开始给药。不得同时给予依度沙班和非口服抗凝剂。

③对于非瓣膜性房颤（NVAF）和静脉血栓栓塞（VTE），存在1种或1种以上下列临床因素的患者中，依度沙班的推荐剂量为30mg，每日1次：中度或重度肾损害[肌酐清除率（CrCL）15-50mL/min]；低体重（≤60kg）；与以下P-糖蛋白抑制剂联合用药：环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑。

注意事项：对本品活性成份或者其它辅料过敏、有临床明显活动性出血、伴有凝血障碍和临床相关出血风险的肝病、具有大出血显著风险症状和无法控制的重度高血压的患者禁用；妊娠和哺乳期妇女禁用；有肾损伤、肝损伤的老年患者慎用；使用人工心脏瓣膜和中重度二尖瓣狭窄患者慎用。

利伐沙班：

适应症：

1. 用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成(VTE)。

2. 用于治疗成人深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），降低初始治疗6个月后深静脉血栓形成和肺栓塞复发的风险。

3. 用于具有一种或多种危险因素（例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。在使用华法林治疗控制良好的条件下，与华法林相比，利伐沙班在降低卒中及全身性栓塞风险方面的相对有效性的数据有限。

用法用量：口服。利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。

①预防择期髋关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成，推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。

②治疗DVT，降低急性DVT后DVT复发和PE的风险，急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次，之后维持治疗及降低DVT复发PE风险的剂量是20mg每日一次。

③用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞的风险，推荐剂量是20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量，对于低体重和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次。

注意事项：对本品活性成份或者其它辅料过敏、有临床明显活动性出血、伴有凝血障碍和临床相关出血风险的肝病、具有大出血显著风险症状的患者禁用；禁止与任何其他抗凝剂的伴随治疗；孕妇及哺乳期妇女禁用；有肾损伤、急性肺栓塞、使用人工心脏瓣膜的患者慎用。

参考文献：

[1] 王鑫焱,韩如泉.新型口服抗凝药的围术期应用进展[J].《临床麻醉学杂志》,2021,37(1):98-102

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