滕啸 1 , 刘成武 1 , 廖虎 1 , 郭成林 1 , 李为民 2 , 刘伦旭 1 ,
1. 四川大学华西医院 胸外科（成都 610041） ;
2. 四川大学华西医院 呼吸内科（成都 610041）
收稿日期: 2017-01-11; 修回日期:2017-02-28; 网络发布日期: 2017-04-11;
基金项目: 四川省科技支撑计划项目（2014SZ0148；2016FZ0118）
通讯作者: 刘伦旭, Email: lunxu_liu@aliyun.com
关键词: 非小细胞肺癌; 淋巴结转移; 实性小肿瘤
引用本文： 滕啸, 刘成武, 廖虎, 郭成林, 李为民, 刘伦旭. 直径小于 2 cm 实性非小细胞肺癌的淋巴结转移及危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(4): 254-258. doi: 10.7507/1007-4848.201701022 复制
摘要
目的 观察直径小于 2 cm 实性非小细胞肺癌（NSCLC）的淋巴结转移情况，并分析淋巴结转移的危险因素。 方法 回顾性分析 2005 年 10 月至 2016 年 9 月间在我院行肺叶切除术及系统淋巴结清扫的 611 例直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 患者的临床资料，其中男 322 例、女 289 例，平均年龄 25～84（58.8±10.0）岁。并以 logistic 回归模型分析淋巴结转移的危险因素。 结果 611 例患者中，发生淋巴结转移 136 例（22.3%），未发生淋巴结转移 475 例（77.7%）。单因素分析结果显示，性别（P=0.032）、分化程度（P<0.001）和病变位置（P=0.047）均与淋巴结转移有关。多因素分析结果显示，分化程度是影响直径小于 2 cm 实性 NSCLC 淋巴结转移的独立因素（P<0.001）。 结论 直径小于 2 cm 的实性 NSCLC，仍有较高的淋巴结转移率，且病理分化程度低是其发生淋巴结转移的独立危险因素。对于直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 仍应行系统性淋巴结清扫，并慎行亚肺叶切除。
正文
肺癌的发病率和死亡率均高，是目前人类肿瘤死亡的首要病因[1]。因此，针对肺癌的筛查越来越普及。计算机断层扫描（CT）和薄层高分辨 CT 等影像学技术的发展发现了越来越多的小肺癌[2-3]。临床研究结果表明[4-6]，肿瘤大小与肺癌预后相关。直径小于 2 cm 的非小细胞肺癌（NSCLC）预后优于直径大于 2 cm 的肺癌。若直径小于 2 cm 的 NSCLC 若出现淋巴结转移，则预后较差。目前研究认为在直径小于 2 cm 的 NSCLC 中，可以选择性行亚肺叶切除术[7]，需在术前及术中证实没有淋巴结转移，否则需行肺叶切除及系统淋巴结清扫术。因此，我们回顾性分析了 611 例直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 患者的淋巴结转移情况，并分析淋巴结转移的危险因素，探讨小肺癌的淋巴结转移状况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性研究。所有数据来自华西医院胸外科“中国西部肺癌数据库”。本研究纳入 2005 年 10 月至 2016 年 9 月间在我院行肺叶切除术及系统淋巴结清扫的直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 病例，共 611 例患者。实性 NSCLC 以影像学检查提示的纯实性结节且直径小于 2 cm 为标准。其中男 322 例、女 289 例，平均年龄 25～84（58.8±10.0）岁，基本临床特征和病理类型详见表 1。
表1 611 例患者的临床病理特征
临床病理特征例数（例）百分比（%）
性别
男32252.7
女28947.3
年龄
≤58 岁27545.0
>58 岁33655.0
病变位置
左肺24640.3
右肺36559.7
病灶部位
肺上叶32254.3
肺中叶6610.2
肺下叶21334.9
病理类型
腺癌53487.4
鳞癌6410.5
其他132.1
分化程度
低分化22336.5
中分化25742.1
高分化7812.8
累及脏层胸膜
是17128.0
否44072.0
分叶征
是18229.8
否42970.2
毛刺征
是26543.4
否34656.6
1.2 诊断与治疗
所有患者术前均行血液化验，心肺功能检测，胸部、上腹部 CT 及骨扫描或者正电子发射计算机断层显像（PET）-CT，排除转移灶。采用开胸或者胸腔镜手术。所有患者均行肺叶切除术及系统淋巴结清扫术。最终诊断及分期以术后病理诊断为准。术后分期采用国际肺癌研究学会（IASLC）公布的第 7 版肺癌 TNM 分期[8]。术后在华西医院胸外科门诊随访或经华西医院胸外科“中国西部肺癌数据库”的职员电话定期随访。
1.3 统计学分析
所有数据均采用 SPSS 18.0 进行分析。计数资料使用 χ2 检验分析，计量资料采用均数±标准差（ [Math Processing Error]xˉ±s ）描述。使用 logistic 回归对淋巴结转移的危险因素进行多因素分析。检验水准为 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本情况
611 例患者中，腺癌 564 例，鳞癌 64 例，其他类型共 13 例。左肺上叶 147 例，左肺下叶 99 例，右肺上叶 185 例，右肺中叶 66 例，右肺下叶 114 例。共有 136（22.3%）患者出现淋巴结转移，其中 81 例患者（13.3%）出现纵隔淋巴结转移（35 例为单独纵隔淋巴结转移，46 例为肺门及纵隔淋巴结均有转移）。
2.2 临床特征与淋巴结转移的关系
2.2.1 单因素分析 男性患者的淋巴结转移率 25.7%（83/322），女性患者的淋巴结转移率为 18.3%（53/289），两者差异有统计学（P=0.032）。病变位于左肺的淋巴结转移率为 26.5%（65/245），位于右肺的淋巴结转移率为 19.5%（71/364），两者差异有统计学意义（P=0.047）。高、中、低分化的肿瘤淋巴结转移率分别为 7.7%，12.0% 和 44%，差异有统计学意义（P<0.001）。而患者年龄、肿瘤类型、影像学特征如分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征与淋巴结转移无显著相关性（表 2）。
表2 611 例患者的临床病理特征和淋巴结转移关系（例）
临床病理特征淋巴结阳性淋巴结阴性χ2 值P值
性别
男832394.8680.032
女53236
年龄
≤58 岁692062.3180.143
>58 岁67269
病变位置
左肺651814.1270.047
右肺71294
切除部位
肺上叶732590.4460.800
肺中叶1353
肺下叶50163
病理类型
腺癌1154192.5770.278
鳞癌1945
其他211
分化程度
低分化9912481.403<0.001
中分化31226
高分化672
累及脏层胸膜
是431281.1440.281
否93347
分叶征
是411410.0110.916
否95334
毛刺征
是642010.9680.328
否72274
2.2.2 多因素分析 logistic 回归结果显示只有分化程度是淋巴结转移的独立危险因素（P<0.001）。病变位置和年龄均不是淋巴结转移的独立危险因素（表 3）。
表3 淋巴结转移影响因素的 logistic 回归结果分析
临床病理特征OR值95% CIP值
性别
0.674
男1
女1.1010.704～1.7210.323
病变位置
左肺1
右肺1.2400.810～1.900
病理类型
腺癌1
鳞癌1.4790.780～2.8050.231
其他1.3430.228～7.8960.744
分化程度
低分化1
中分化9.6723.977～23.524<0.001
高分化6.0123.724～9.707<0.001
2.3 临床特征与纵隔淋巴结转移的关系
2.3.1 单因素分析 高、中低分化的肿瘤纵隔淋巴结转移率为 5.1%、5.0% 和 28.7%，三者差异有统计学意义（P<0.001）。而患者性别，年龄，病变部位，肿瘤类型及分叶征，毛刺征，胸膜牵拉征等影像学特点与纵隔淋巴结转移无明显相关性（表 4）。
表4 611 例患者的临床病理特征和纵隔淋巴结转移关系（例）
临床病理特征纵隔淋巴结阳性纵隔淋巴结阴性χ2 值P值
性别
男442780.0980.812
女37252
年龄
≤58 岁442313.2720.073
>58 岁37299
病变位置
左肺352110.3770.627
右肺46319
切除部位
上叶422900.3360.845
中叶1056
下叶29184
病理类型
腺癌704640.0980.952
鳞癌955
其他211
分化程度
低分化6415960.450<0.001
中分化13244
高分化474
累及脏层胸膜
是211500.1970.693
否60380
分叶征
是231590.0870.896
否58371
毛刺征
是382270.4770.548
否43303
2.3.2 多因素分析 logistic 回归结果显示肿瘤分化程度是纵隔淋巴结转移的独立危险因素（P<0.001，表 5）。
表5 纵隔淋巴结转移影响因素的 logistic 回归结果分析
临床病理特征OR值95% CIP值
病变位置
左肺1
右肺0.8850.529～1.4800.641
病理类型
腺癌1
鳞癌2.0700.944～4.5400.069
其他0.7170.121～4.2680.715
分化程度
低分化1
中分化8.4814.450～16.163<0.001
高分化8.2362.859～23.730<0.001
3 讨论
NSCLC 患者的淋巴结状态和患者的预后密切相关[9]。Yang 等[10]回顾性研究了我国 NSCLC 患者原发肿瘤大小与淋巴结转移的关系，发现肿瘤越小，出现淋巴结转移的概率越小。当直径小于 2 cm 时，淋巴结转移率为 25.3%。在本研究中，直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 淋巴结转移率为 22.3%，与其结果相似。在多因素分析中，我们发现当直径小于 2 cm 时，肿瘤分化程度是影响淋巴结转移的独立危险因素，低分化肿瘤更易出现淋巴结转移。说明低分化的 NSCLC 具有侵袭性生长模式，容易出现转移。因此我们建议对所有于小于 2 cm 的实性 NSCLC 患者，进行系统淋巴结清扫。在 Suzuki[11]的研究中还发现，胸膜牵拉征也是影响淋巴结转移的因素之一。但在本研究中，影像学特点如胸膜牵拉征、毛刺征、分叶征与淋巴结转移并没有明显关联。因此，我们认为影像学特点并不能作为预测淋巴结转移的方法。
在美国美国癌症研究所的监测、流行病学和最终结果登记数据库（Surveillance，Epidemiology and End Results Registry，SEER）中的结果显示，小于 2 cm 的 NSCLC 患者纵隔淋巴结转移率为 17.2%～21.1%[12]，与本研究结果相似。在本研究中，有 13.3% 的患者出现纵隔淋巴结转移。在单因素及多因素分析中，只有病理分化程度是纵隔淋巴结转移的独立危险因素。有研究表明[13]，对于小于 2 cm 的鳞癌或小于 1 cm 的腺癌可以不进行纵隔淋巴结清扫。而我们的研究显示，NSCLC 肿瘤类型并不能预测纵隔淋巴结转移。本组病例纵隔淋巴结转移率也有 13.3%，因而对于直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 患者仍有进行纵隔淋巴结清扫的必要。
目前认为在小于 2 cm 的 NSCLC 中，亚肺叶切除术是可选择的方案之一[14-15]。Okada 等[16]的研究显示，直径小于 2 cm 的 NSCLC，亚肺叶切除术和肺叶切除术的预后相近。并且在 NCCN[7]和美国胸科医师协会[17]的指南也提出，对于直径小于 2 cm 的 NSCLC，亚肺叶切除术式是可以选择的术式之一，但是需要排除淋巴结转移的情况。在我们的研究中，我们发现即使是直径小于 2 cm 的 NSCLC，仍然存在 22.3% 的淋巴结转移率，且多因素分析显示，只有分化程度低是淋巴结转移的高危因素。因此我们认为，即使是直径小于 2 cm 的实性肺癌，选择亚肺叶切除仍应谨慎。
综上所述，直径小于 2 cm 的实性 NSCLC，仍有 22.3% 的淋巴结转移率，病理分化程度低是其发生淋巴结转移的独立危险因素。对于直径小于 2 cm 的实性 NSCLC 仍应行系统性淋巴结清扫，且选择亚肺叶切除术应谨慎。
参考文献略。
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