【ACC.17专题】房颤导管消融术后的抗凝及卒中预防策略

房颤导管消融围术期的抗凝及卒中预防策略

1.卒中/TIA发生率

既往研究显示，房颤导管消融围术期卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的发生率约为1%。宾夕法尼亚大学的经验显示，房颤消融术后，患者的总卒中/TIA发生率约为0.4%，且发生率会随年龄增长逐渐增加。

2.栓塞类型

围术期时，脑血管意外（CVA）事件大多数为血栓栓塞，较少有出血性卒中。栓塞的原因主要是心内血栓（ICT）形成、空气栓塞和消融所致焦痂。并且持续性房颤伴左心房增大（≥4.5 cm）、自发显影和CVA史的患者易患ICT。

3.预防策略

积极进行抗凝治疗可预防和治疗ICT。首先，在可房间隔穿刺前，应用肝素，并维持活化凝血时间（ACT）＞300s。其次，消融过程中，可持续向鞘管（尤其是长鞘管）内注入肝素化生理盐水。再者，可通过心内超声监测血栓形成。若导管上已有血栓形成，则应撤回至右房进行处理；若左心房形成游离血栓，应考虑溶栓。

此外，与停用华法林相比，房颤消融围术期持续使用华法林可显著降低房颤患者（房颤类型不限）的卒中和TIA风险。JACC发表的研究显示，与华法林相比，应用利伐沙班时，栓塞及出血事件发生率与华法林组均无显著差异。

报告中，Sanjay Dixit副教授分享了宾夕法尼亚大学的围术期管理（PENN法）经验，如下图。

房颤导管消融远期的抗凝及卒中预防策略

《2012年ESC房颤管理指南》推荐，无论房颤消融是否成功，CHA₂DS₂-VASc≥2分的患者都应长期口服抗凝治疗。然而，不断有研究显示，无论患者的CHA₂DS₂-VASc评分如何，成功消融后，停止抗凝药物治疗时，患者的卒中风险也很低。但目前尚无前瞻性随机对照试验支持该观点。

在实际临床实践中，患者渴望在房颤消融术后停用抗凝药物。对此，医生应在消融术前帮助患者制定合理的预期。对于消融术后可确切监测心律失常复发（日常监测脉搏、事件记录仪植入、智能手机监控等）、左心耳封堵患者能否停用抗凝药，以及消融术后患者能否采取“必要时（PRN）”抗凝治疗方案，尚需进一步研究证实。

PRN相关研究

该研究共纳入2011年-2015年进行房颤消融治疗的754例患者。术后，452例患者房颤未复发，CHA₂DS₂-VASc≥1分；其中，105例（23%）患者接受“PRN NOACs”治疗。平均随访30±14个月显示，18例患者因房颤复发而规律口服NOACs，6例患者自愿规律服用NOACs。其余81例患者，15例继续采用“PRN NOACs”治疗方案，66例不再口服NOACs。在整个随访过程（263人年）中，仅发生1例小出血事件（需治疗的鼻出血）及1例脑血管事件。HRS2017年会时，Sanjay Dixit副教授将公布该研究结果。

最后，Sanjay Dixit副教授指出，虽然房颤导管消融围术期卒中风险较低，但术后仍应规律抗凝≥2个月。在远期抗凝治疗方面，指南推荐CHA₂DS₂-VASc≥2分的患者进行长期口服抗凝治疗；但消融成功且强烈要求停用抗凝药物的患者或可尝试新的治疗方案。“PRN” 抗凝治疗方案的有效性及具体操作标准，尚需进一步探索。

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编辑 郭雪梅┆美编 柴明霞┆制版 刘倩