“Heart Rhythm心电图教学课程”：间歇性窄、宽QRS波心电图1例

“Heart Rhythm心电图教学课程”

来自JOSEPHSON AND WELLENS ECG LESSONS

46岁超重男性，因“活动后气促”至门诊就诊。他的心电图如图1所示：

图1、12导联心电图示：间歇出现窄、宽QRS波。QRS波已被标序，它们的形态将在下文中分析。

提问

1.宽QRS波的原因是什么？

2.是否有下壁心肌梗死的证据？

3.如果没有，如何解释下壁导联的负向T波？

4.心电图对猝死的危险分层有重要作用吗？

请先自我回答，然后再看下面的讨论及解答。

讨论

这些宽QRS波伴有短P-QRS间期，在QRS波起始存在delta波。delta波的额面电轴及delta波在V1负向、V2移行，提示存在右后间隔旁道（AP）。窄QRS波没有下壁心肌梗死的改变表现。

有意思的是，第1、8、10 QRS波与第3、5QRS波不同。分析QRS波前的P波形态，第1、8、10 QRS波前的P波在额面电轴的形态不同于第3、5 QRS波前的P波。第1、8、10 QRS波前的心房激动位置较低（Ⅲ导联P波低平或轻微倒置），较第3、5QRS波更靠近右后间隔旁道心房侧，因此较起源较高位右房、相对远离AP的第3、5QRS波的心室预激成份更加明显。关于心房激动位置与心室预激成份的关系可见于另一病例（如图2）。下壁导联负向的P波较正向P波具有更显著的预激程度。

图2：另一例预激综合征病例显示心房激动的位置对预激程度的重要性。左侧：心房激动起源于窦房结，QRS波为经右后间隔旁道前传及通过房室结-希氏束-束支前传的清晰融合波，并且伴有右束支的传导延迟或阻滞。

右侧：心房激动起源于低位右房，更靠近右后间隔旁道。P-delta间期明显缩短，因而心室预激程度更显著，掩盖了右束支的传导延迟或阻滞。

讨论

在前面提到过，图1中的第2、4、6、7、9、11、12窄QRS波表现为正常时限QRS波形，但是在II、 III、aVF和V1导联T波呈负向，同时这些导联心室预激时的delta波也呈负向。这种具有短阵正常室内传导以外的心室激动的T波改变称为“T波记忆”。这种T波改变也可见于短阵心室起搏、左束支传导阻滞或室性心动过速后恢复为正常室内传导的窄QRS波中。

在这个患者中的另一个重要发现是间歇性心室预激提供了旁道前传不应期的信息。第6、7、11、12QRS波为2个连续的窄QRS波，提示当R-R间期为760和740ms时，旁道的前传受到阻滞。因此当继发房颤时，该患者不会有高频心室率，因为快速的前传需要通过旁道。

事实上，该患者的旁道虽然具有较长的前传不应期，但并不能排除短的逆传不应期，及顺向型房室折返性心动过速（通过房室结前传，旁道逆传）的可能。该患者未出发作心动过速，意味着有创电生理检查并非必须。患者的超声心动图正常。他的主诉考虑为体重超重引起，并建议其减重。

Heart Rhythm 2015;12(12):2521–2522

编辑：杜先锋 傅国华