【病例】感染性颅内动脉瘤需警惕急性扩张并出血

感染性颅内动脉瘤是一类少见的颅内血管病变，常发生于感染性心内膜炎患者中。哈佛大学医学院暨马萨诸塞州总医院神经外科Robert M教授报道了1例因感染性动脉瘤急性扩张并破裂出血的病例，发表于近期的Journal of Clinical Neuroscience。

患者男性，49岁，既往因主动脉狭窄曾植入St. Jude心脏机械瓣，因发热、精神改变及全身酸痛就诊，考虑为心内膜炎，给予万古霉素、头孢吡肟、庆大霉素治疗。心脏超声提示瓣膜赘生物形成，血培养为革兰氏阳性球菌。入院头颅CT未见出血。入院后第2天复查头颅CT，见左侧额部、中央沟及右侧顶部蛛网膜下腔出血（图1）。CTA并未见明显的血管异常；DSA提示右侧大脑中动脉M2段有一大小1.5mm的泡状结构。

由于病变的位置位于大脑中动脉近段，所以未进行干预，继续给予抗生素治疗。DSA后21小时，患者突然陷入昏迷，头颅CT示：右侧额颞部巨大脑实质内血肿并脑疝，中线结构移位7mm（图2）。CTA示：右侧大脑中动脉5mm大小的动脉瘤破裂并造影剂外渗。患者急诊行右侧去骨瓣减压、血肿清除、动脉瘤夹闭术。术后DSA确认感染性动脉瘤已被阻塞，但是可见豆纹动脉内有新的造影剂外渗，立即完善CT检查示：颅内血肿进行性增大，中线结构移位明显。患者于术后第2天死亡。

图1.A 头颅CT平扫右侧额颞叶急性出血。B 矢状位CTA大脑中动脉M2段动脉瘤，大小5mm。C 术后DSA示右侧大脑中动脉动脉瘤成功夹闭，但豆纹动脉造影剂外渗。D 术后CT示脑实质内血肿增大，脑室出血，中线移位。

图2.A 头颅CT示双侧蛛网膜下腔出血。B CTA示右侧大脑中动脉动脉瘤部位。C 右侧颈内动脉DSA示，大脑中动脉 M2段不规则动脉瘤。

感染性动脉瘤患者常表现为头痛和发热，并神经功能快速下降，可能是动脉瘤破裂出血的先兆。这则病例告诉神经血管专家在治疗感染性颅内动脉瘤时应提高警惕。如果发现动脉瘤的体积急性增大，则需要早期的外科手术或血管内介入干预，预防发生灾难性出血，这是因为动脉近段的病变常承受着巨大的血流压力。严格控制收缩压是很有好处的。

因此推荐感染性动脉瘤患者在入院后积极行CTA，监测动脉瘤的形态保持稳定，一旦发现动脉瘤的形态在短期内发生改变，应该早期进行手术或血管内介入干预。