【基本信息】男、34岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.十二指肠球部溃疡并出血 2.失血性贫血 3.慢性浅表性胃炎 4.反流性食管炎 5.幽门螺旋杆菌感染
【治疗方案】予以无痛胃镜下行钛夹止血术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】十二指肠溃疡并出血
黑便10小时
患者自诉近日因感冒多次服用“感冒药”,10小时前解大便时出现解黑色柏油便,前后共解2次,大便性状呈稀糊状,总量约200g,伴有头晕乏力、精神不振,全身冷汗,感恶心。无明显呕吐,无明显腹痛、腹胀、无发热畏寒、无咳嗽咳痰,无呕血,无反酸暖气,无胸闷胸痛等不适。患者遂于今日就诊于我院门诊,门诊遂以“黑便查因“收住我科。起病以来,患者精神睡眠较差,至今未进食,大便如前所述,小便正常,体重近期无明显下降。
自诉6年余前曾在外院行胃镜检查示“十二指肠溃疡”,口服药物治疗后复查胃镜治愈。否认“结核、痢疾、伤寒”等病史。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。无重大外伤手术史,否认输血史。否认食物及药物过敏史,无放射性毒物接触史。接种3针新冠疫苗
发育正常,营养良好,体型中等,自动体位,神清合作,正常面容。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,未见肝掌及蜘蛛痣。头颅、五官大小形态无异常,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无流脓,乳实无压痛。口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大、颈软,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。胸前区无异常隆起,心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm。心界不大,心率128次/分,律快,齐,无杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉显露,腹软,全腹无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy氏征阴性,肝区、双肾区无叩痛,移动性油音阴性,肠鸣音5-6次/分,音调不高。肛门外生殖器未查。脊柱四肢活动自如,双下肢无浮肿。双膝腱反射正常,双克、布氏征阴性,双巴氏征阴性。
入院后完善相关检查,血常规:红细胞计数2.71*10^12/L、血红蛋白浓度82↓*g/L; 尿常规、电解质、凝血功能、D-二聚体、电解质、肾功能、CRP、心肌酶+肌钙蛋白、癌胚抗原、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、输血前四项、2019新型冠状病毒抗体均未见明显异常。 胃镜:十二指肠球部溃疡(A1 ForrestIb)并出血、慢性浅表性胃炎、反流性食管炎。 复查血常规示血红蛋白浓度89↓*g/L 幽门螺旋杆菌(HP)C14呼气实验:335个*DPM:
黑便查因:急性胃粘膜病变出血?消化性溃疡并出血?
黑便查因:急性胃粘膜病变出血?消化性溃疡并出血?患者系34岁男性,既往有十二指肠溃疡病史,本次急性起病,无明显诱因,表现为黑便10小时,伴有贫血、血容量不足症状,入院体查可见心率快,血压偏低,无明显腹部体征,日前患者黑便原因不明确,需进一步完善胃镜检查协助明确诊断。
1.急性胃黏膜病变:是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变,以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎,发生于应激状态,以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡,是消化道出血黑便的常见病因之一,约占20-30%。口服胃粘膜屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因 ,常表现为上消化道出血 ,胃镜检查是诊断本病的首选手段。
2.血管畸形并出血:先天性血管发育畸形,可见血管裸露,走形异常等,于外因刺激下可表现为呕血、黑便,出血量较大,该诊断不排除。
患者入院后予禁食,并立即静脉滴注5%GS 1500ml,碳酸氢钠林格氏液1000ml 补充容量,并予以艾司奥美拉唑80mg+NS 50ml 、生长抑素3mg+NS 60ml iv泵入,硫糖铝凝胶 5ml+凝血酶冻干粉 1000单位 Tid 口服抑酸护胃,保护胃黏膜,止血。 同时完善相关检查: 血常规: 血常规:红细胞计数:2.71↓*10^12/L、血红蛋白浓度82↓*g/L;尿常规、电解质、凝血功能、D-二聚体、电解质、肾功能、CRP、心肌酶+肌钙蛋白、癌胚抗原、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、输血前四项、2019新型冠状病毒抗体均未见明显异常。 上述结果表明患者一般情况尚可,能耐受胃镜检查,在禁食8h后胃排空后,予以无痛胃镜下行钛夹止血术,胃镜示:1.十二指肠球部溃疡(A1 ForrestIb)并出血2.慢性浅表性胃炎3.反流性食管炎。 术后持续艾司奥美拉唑80mg+NS 50ml 、生长抑素3mg+NS 60ml iv泵入,硫糖铝凝胶 5ml+凝血酶冻干粉 1000单位 Tid 口服抑酸护胃,保护胃黏膜,止血,疗程共3天。患者未解黑便,大便转黄,诉乏力气促较入院缓解后,停泵入药物,改用口服泮托拉唑 40mg bid抑酸,并继续口服硫糖铝凝胶 5ml Tid 保护胃黏膜,用至出院。同时可进食半流质。 为明确患者十二指肠溃疡具体病因,完善14C吹气试验:幽门螺旋杆菌(HP)C14呼气实验:335个*DPM,病因基本明确为幽门螺杆菌感染。治疗上予以四联疗法:阿莫西林 1g bid、克拉霉素 0.5g bid、枸橼酸铋钾 20mg bid、泮托拉唑 40mg bid,抗Hp药物应用2周根除Hp,抑酸药物持续使用8周治疗十二指肠溃疡,反流性食管炎。 继续住院观察2天后复查血常规示:血红蛋白浓度89↓*g/L,现患者消化道出血停止,血红蛋白浓度较入院时回升,大便黄软,未见明显乏力气促不适。表明治疗有效,予出院。出院后嘱患者按时坚持服药根除幽门螺杆菌,抑酸护胃治疗溃疡及反流性食管炎。并注意少服用感冒药,止痛药。清淡,高营养饮食,通过摄入高营养食物改善失血性贫血。8周后门诊复查评估疗效。
1.十二指肠球部溃疡并出血 2.失血性贫血 3.慢性浅表性胃炎 4.反流性食管炎 5.幽门螺旋杆菌感染
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