近几年，心衰治疗方面捷报频传，提供给临床医生可用的药物种类也越来越多。心衰作为心血管各类疾病的「终极形态」，不仅在用药上「种类繁多」，患者还往往合并多种疾病。因此，到底如何用药患者才能获益最多？不同药物的用药时机有何不同？本文整理内容供大家探讨。
1.心衰合并高血压的患者，应该如何用药？
心衰合并高血压的患者，除了明确心衰病因、积极控制原发病症外，控制血压也是关键。一般心衰合并高血压的患者，推荐 ACEI/ARB+β 受体阻滞剂小剂量联用，目标血压为 120/70~130/80 mmHg。此外，HFrEF 人群可使用 ARNI 替代 ACEI/ARB；合并有水钠潴留时可加用利尿剂。
2.心衰患者血压偏低，能否使用 ARNI?
心衰患者血压偏低是临床常见的情况，ARNI 作为心衰的一线治疗药物，其带来的获益远大于低血压带来的风险。患者血压低，需要考虑：1.是否有症状性低血压；2.利尿剂的用量是否过大；3. 是否还同时在用其他降压药。一般来说，我们应优先给心衰的基石药物留出使用空间。因此，不要因患者血压降低而停用 ARNI。
但是，在应用 ARNI 时要考虑患者的血压基线情况，从小剂量开始逐渐滴定至最大耐受剂量。对于有低血压风险的患者，用药方针是起始减量，缓慢滴定，注意监测。为避免严重低血压发生，在给予 ARNI 之前应纠正血容量不足或电解质不足。
3.心衰「新四联治疗」是需要同时给药吗？
新四联治疗」扩充了心衰治疗的一线方案，在具体应用上 2021 ACC 专家共识对慢性HFrEF 的起始治疗和用药顺序给出了明确的推荐：
① 起始：ARNI（优于ACEI/ARB）+β 受体阻滞剂
②接受 ARNI+β 受体阻滞剂的患者，可以加用 MRA
③再此基础上，可以继续加用 SGLT2i（图1）。
所以，新四联治疗并不是同时给药，而是通过分步用药的方式，不断优化患者的药物治疗。此外，大多数药物需从起始剂量滴定至最大耐受剂量，使患者在药物治疗中得到最大的获益。
图1 HFrEF 阶段 C 治疗流程
4.在什么情况下，心衰患者可以使用伊伐布雷定？
除了 2021 ACC 专家共识中提到的用法（慢性 HFrEF 当 β 受体阻滞剂用至最大耐受剂量，但心率仍不能有效控制时，加用伊伐布雷定）外，2020 年《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》[1]中还提到以下几种情况也适用伊伐布雷定：
（1）心衰易损期，β 受体阻滞剂不能过快上调，可联用伊伐布雷定控制心率。
（2）急性心衰进入稳定期且使用「金三角」治疗后，仍存在心率过快，联用伊伐布雷定有利于控制心率、改善心功能。
（3）不能耐受 β 受体阻滞剂可改用或联用伊伐布雷定控制心率，改善症状。
5.HFmrEF 型和 HFpEF 型心衰，只能对症治疗吗？
既往国内外各指南均建议先对 HFpEF 和 HFmrEF 患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，再给予相应的治疗以改善症状，但没有给出推荐的用药方案。
ANRI 的出现让 HFpEF 和 HFmrEF 患者不再无药可医。2021 年 2 月，FDA 批准 ARNI 扩展慢性心衰的适应症，使 HFpEF 的治疗实现突破。同时，2021 ESC 心衰指南推荐 HFmrEF 患者使用 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂和 MRA 改善预后。
（备注：HFmrEF 和 HFpEF 适应症在中国尚未获批）
6.在心衰患者治疗中，利尿剂也需滴定至最大剂量使用吗？
利尿剂的使用也是从小剂量起始，逐渐滴定至患者尿量增加。用量需要根据患者水钠潴留的症状、体征、肾功能等进行剂量调整。当症状缓解后，以最小有效剂量长期维持用药，预防水钠潴留。使用利尿剂时要注意监测电解质、血压，避免出现电解质紊乱、低血容量、低血压等不良反应。
参考文献
[1] 伊伐布雷定临床应用中国专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,04(02):84-91.
MCC 号 EN621092136 有效期 2022-09-23，资料过期，视同作废。
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