本文来源：选自《中华神经科杂志》, 2018,51(5) : 324-335.
失眠是最为常见的睡眠问题之一，为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域的专家于2006年形成了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》。近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。
本指南涵盖失眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容，本文仅就失眠的诊断与鉴别诊断以及部分治疗内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华神经科杂志2018年第5期。
失眠的诊断与鉴别诊断
一、慢性失眠的诊断标准(必须同时符合1～6项标准)
1．存在以下一种或者多种睡眠异常症状(患者自述，或者照料者观察到)：(1)入睡困难；(2)睡眠维持困难；(3)比期望的起床时间更早醒来；(4)在适当的时间不愿意上床睡觉。
2．存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状(患者自述，或者照料者观察到)：(1)疲劳或全身不适感；(2)注意力不集中或记忆障碍；(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4)情绪易烦躁或易激动；(5)日间思睡；(6)行为问题(比如：多动、冲动或攻击性)；(7)精力和体力下降；(8)易发生错误与事故；(9)过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。
3．睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。
4．睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。
5．睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。
6．睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。
二、短期失眠的诊断标准
符合慢性失眠第1～3、6条标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。
三、失眠的鉴别诊断
失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用，以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。需要鉴别的其他睡眠障碍类型包括呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、CRSWDs、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。确定失眠诊断时还应针对可以确定的精神或躯体障碍给予相应的诊断。
推荐意见：(1)如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记(Ⅰ级推荐)；(2)诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状，并给予相应的诊断(Ⅰ级推荐)；(3)鉴别其他睡眠障碍如呼吸性睡眠障碍、周期性肢体运动障碍时应进行PSG检查(Ⅰ级推荐)；(4)失眠患者伴随日间过度思睡，特别是在需要鉴别发作性睡病时，应当同时进行PSG和MSLT检查(Ⅱ级推荐)；(5)失眠患者接受合理干预后疗效反应不理想时，应进行PSG检查排除其他类型睡眠障碍(Ⅱ级推荐)。
失眠的治疗
失眠治疗的总体原则包括：(1)失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病(Ⅰ级推荐)；(2)应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式(Ⅰ级推荐)；(3)CBT－I是治疗成人(包括老年人)失眠的首选方案之一，即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBT－I(Ⅰ级推荐)；(4)短期失眠患者无法完成CBT－I时应及时选择药物治疗(Ⅱ级推荐)；(5)慢性失眠患者无法完成CBT－I，或者CBT－I无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施(Ⅲ级推荐)；(6)物理治疗可以做为补充和替代干预方案(Ⅳ级推荐)。失眠的具体治疗流程见图1。
BZDAs:苯二氮卓类受体激动剂；non－BZDs：非苯二氮卓类药物
▲图1 失眠治疗流程图
表1 临床常用具有镇静催眠作用的药物
注：横屏或网页版观看效果更佳
药物名称 | 药物达峰时间(h) | 半衰期(h) | 成人睡前口服剂量(mg) | 主要适应证 | 常见不良反应 | 妊娠分级(FDA)a | 哺乳分级b | 备注 | |
非苯二氮卓类 | |||||||||
唑吡坦 | 0.50~3.00 | 0.7~3.5 | 10.000 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 头晕、头痛、遗忘 | C | L3 | 老年人5 mg | |
佐匹克隆 | 1.50~2.00 | ≤5.0 | 7.500 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 口苦 | C | L2 | 老年人3.75 mg；老年人半衰期约7 h | |
右佐匹克隆 | ≤1.00 | ≤6.0 | 1.000~3.000 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 味觉异常 | C | L2 | 老年人1～2 mg；65岁以上半衰期约9 h | |
扎来普隆 | ≤1.00 | ≤1.0 | 5.000~10.000 | 入睡困难 | 头晕、共济障碍 | C | L2 | 老年人5～10 mg | |
苯二氮卓类 | |||||||||
艾司唑仑 | 3.00 | 10.0~24.0 | 1.000~2.000 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 宿醉、口干、虚弱。高剂量可致呼吸抑制 | X | L3 | 老年人0.5 mg；老年人可出现呼吸抑制 | |
氟西泮 | ≤0.50 | 30.0~100.0 | 15.000~30.000 | 入睡困难、睡眠维持障碍 | 宿醉、头昏、乏力、共济失调 | X | L3 | 老年人15 mg，注意半衰期过长 | |
夸西泮 | ≤0.50 | 20.0~40.0 | 7.500~15.000 | 入睡困难、睡眠维持障碍 | 站立不稳、思睡、口干、头晕、头痛 | C | 未知 | 老年人减量 | |
替马西泮 | 1.20~1.60 | 3.5~18.4 | 15.000~30.000 | 入睡困难、睡眠维持障碍 | 头晕、共济失调 | X | 未知 | 老年人7.5～15.0 mg | |
三唑仑 | 0.25~0.50 | 1.5~5.5 | 0.125~0.500 | 入睡困难 | 遗忘、欣快、胃部不适、头痛头晕、皮肤刺痛 | X | L3 | 一类精神药品，短期使用 | |
阿普唑仑 | 1.00~2.00 | 12.0~15.0 | 0.40~0.80 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 撤药反应、呼吸抑制、头痛、乏力、言语不清 | D | L3 | 老年人半衰期约19 h | |
地西泮 | 0.50~2.00 | 20.0~70.0 | 5.000~10.000 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 思睡、头痛、乏力、共济失调 | D | L3 | 主要用于焦虑伴失眠 | |
劳拉西泮 | ≤2.00 | 12.0~18.0 | 2.000~4.000 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 疲劳、思睡 | D | L3 | 主要用于焦虑伴失眠 | |
褪黑素类 | |||||||||
褪黑素缓释片 | 未知 | 6.0 | 2.000 | 入睡困难或睡眠维持障碍 | 无明确描述 | N/A | N/A | 适用于大于55岁的失眠人群 | |
雷美替胺 | 0.75 | 1.0~2.6 | 8.000 | 入睡困难 | 疲乏、头晕、恶心呕吐、失眠恶化、幻觉 | C | 未知 | 禁与氟伏沙明联用 | |
阿戈美拉汀 | 未 | 知 | 1.0~2.0 | 25.000~50.000 | 抑郁症 | 头痛、恶心和乏力等 | D | L3 | |
具有催眠作用的抗抑郁药 | |||||||||
多塞平 | 1.50~4.00 | 10.0~50.0 | 6.000 | 睡眠维持障碍 | 思睡、头痛 | C | L5 | 老年人剂量减半 | |
阿米替林 | 2.00~5.00 | 10.0~100.0 | 10.000~25.000 | 抑郁症 | 过度镇静、直立性低血压、抗胆碱能作用、心脏损害 | C | L2 | ||
曲唑酮 | 1.00~2.00 | 3.0~14.0 | 25.000~150.000 | 抑郁症 | 直立性低血压、头晕、阴茎异常勃起 | C | L2 | 适用焦虑/抑郁伴失眠 | |
米氮平 | 0.25~2.00 | 20.0~40.0 | 3.750~15.000 | 抑郁症 | 过度镇静、食欲/体重增加、抗胆碱能作用 | C | L3 | 适用焦虑/抑郁伴失眠 | |
食欲素受体拮抗剂苏沃雷生 | 0.50~6.00 | 9.0~13.0 | 10.000~20.000 | 入睡困难，睡眠维持障碍 | 残余的镇静作用 | C | 未知 | 发作性睡病禁用 | |
注：a妊娠分级：C：可能有害，D：孕妇慎用，X：孕妇禁用；b哺乳分级：L2：较安全；L3：中等安全：L5，禁用；FDA：食品药品监督管理局；N/A：不可用/不适用
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