来源：医大帮课件 摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
一、案例分析
【主诉】患者男，57 岁，主因“发作性眩晕伴右侧肢体无力 3 个月，加重 1 周” 就诊。
【提示】对短暂性缺血发作进行临床拟诊时，通常先根据病史和体征进行定位与定性分析，得出初步诊断，再做相应的辅助检查加以验证，使其起到支持或排除初步诊断的佐证作用，及时修正或完善诊断。病史和体征是诊断资料的主要来源，也是临床思维导向的主要依据，因此应夯实询问病史和体格检查的基本功。定位、定性诊断中通常要遵循一元论的原则，即尽量用一个病灶或一个原因去解释患者的全部临床表现和经过。若难以解释或解释不合理时，再考虑多病灶或多原因的可能。
（一） 病史采集【病史询问思路】（表1）
表1. 病史询问思路
【现病史】患者于 3 个月前早晨起床后洗漱过程中突然出现头晕、伴视物旋转，无明显恶心、呕吐，上述症状持续约 1 分钟后完全缓解。近 3 个月来上述症状无特殊诱因间断反复发作，有时伴右侧肢体无力，每次持续约 1 ～ 6 分钟，然后自行缓解，基本完全恢复，与体位变换无明显关系；偶伴呕吐，呕吐物为胃内容物。曾于当地医院就诊，考虑“短暂性脑缺血发作”，给予“波立维、瑞舒伐他汀、代文”等药物治疗，疗效差；于 1 周前开始上述症状加重，发作频繁，为进一步诊治，来我院急诊就诊。发病以来，精神差，饮食可，二便正常，近期体重无明显变化。发病前 4 周工作压力大、睡眠欠佳。
【既往史】高血压病史 10 年（规律服用降压药，血压平时控制良好），高脂血症病史 2 年，吸烟 30 年，30 ～ 40 支 / 日，不饮酒；否认糖尿病和冠心病史。否认外伤、输血史。对磺胺类药物过敏。
（二）体格检查【提示】体格检查既要注意了解患者的一般情况，更需注重神经系统专科检查，力求通过体征寻找患者出现 TIA 的病变位置（表2）
表2. 体格检查重点
【本例体格检查结果】左侧血压 165/95 mmHg，右侧血压 163/92 mmHg，呼吸 19 次 / 分，血氧饱和度 97％，心率 88 次 / 分，脉搏 88 次 / 分，双侧脉搏对称有力。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：神清，言语流利，计算力、定向力、记忆力、理解力等高级皮质功能正常。双眼直接、间接对光反射灵敏，双瞳等大等圆，直径 3 mm，双侧眼球各向运动充分，无眼震，双侧咬肌对称有力，双侧额纹和双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，气导大于骨导，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射灵敏，双侧转颈和耸肩对称有力，伸舌居中。四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常。四肢共济运动稳准。四肢疼痛觉正常，双侧肢体振动觉正常。双侧病理征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。双侧颈动脉听诊区未闻及明显杂音；双足背动脉，双桡动脉搏动对称。NIHSS 评分 0 分。双上肢血压无明显差异；神经系统未见明显阳性体征。
（三） 辅助检查
实验室检查【实验室检查项目】（表3）
表3.实验室检查项目
【本例实验室检查结果】
（1）血常规：白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围。
（2）尿常规、粪常规 + 隐血试验、凝血象、纤维蛋白原、红细胞沉降率、血同型半胱氨酸在正常范围。
（3）血糖：6.96 mmol/L（↑）。
（4）糖化血红蛋白：6.0％。
（5）血脂：总胆固醇：7.26 mmol/L。
（6）三酰甘油：1.27 mmol/L。
（7）高密度脂蛋白 1.35 mmol/L（↓）。
（8）低密度脂蛋白 5.67 mmol/L（↑）。
（9）肝肾功能 / 电解质：GGT 62U/L（↑）、总蛋白 59 g/L（↓）、白蛋白 30 g/L（↓）。
（10）其余各项生化检查均在正常范围。超敏 C 反应蛋白：34.53 mg/L（↑）。
2. 影像学检查
【提示】所有高危的 TIA 患者均应行急诊 CT 或 MRI 检查，以明确诊断。如果 CT未显示出血、肿瘤或局灶感染，病史不支持偏头痛、低血糖、脑炎或蛛网膜下腔出血，那么最可能是 TIA。
【临床常用影像学检查方法】头颅 CT、颅脑 MRI、颈动脉彩超、TCD、双下肢动脉彩超、颅脑 MRA、DSA、心脏彩超。TIA 全面检查和评估方法见本节“疾病知识拓展”。
【本例影像学检查结果】
（1）头颅 CT：颅内未见明显异常。
（2）颅脑 MRI：脑白质轻度脱髓鞘改变。
（3）颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴球部多发斑块形成，左侧颈动脉球部狭窄（轻度），右侧颈动脉球部狭窄（中度）。
（4）TCD：颅内外动脉多发狭窄。
（5）双下肢动脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成。
（6）颅脑 MRA：颅内外动脉多发狭窄。
（7）DSA：右侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，右侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，左侧椎动脉远端接近闭塞，表明低灌注发病机制进一步明确。
（8）心脏彩超：二尖瓣、主动脉瓣退行性改变。
（四）诊断
【提示】对 TIA 患者进行临床诊断时，要遵循一些常规步骤及原则。首先应关注整体层面的问题，然后深入相关细节。诊断的关键首先要解决两个问题：①是否为 TIA：即 TIA 诊断，通过神经系统症状、查体、影像学检查可解决；② TIA 原因和发病机制：即导致 TIA 的病因，通过病史、临床症状、影像学检查可解决。之后明确具体的病因和发病机制，给予个体化的治疗。
【本例诊断分析】
1. 定位诊断：椎 - 基底动脉系统 根据患者中年男性，主要表现为发作性头晕、视物旋转，偶伴呕吐，定位于前庭- 小脑系统；发作性右侧肢体无力，定位于左侧皮质脊髓束；脑结构影像学提示无明显异常，DSA 结果提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，右侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，左侧椎动脉远端接近闭塞，综合定位于左侧脑干；责任血管定位于椎 - 基底动脉系统。
2. 定性诊断：椎 - 基底动脉系统短暂性脑缺血发作根据患者是中年男性，既往有高血压、脂蛋白代谢紊乱、吸烟等动脉粥样硬化危险因素，本次为急性起病，呈发作性病程。临床主要表现为发作性眩晕、呕吐、右侧肢体无力，症状可自行缓解，恢复基本完全。查体神经系统未见明显异常；结合头颅 CT 和 MRI 提示未见明显异常，以及 DSA 结果提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，右侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，左侧椎动脉远端接近闭塞，故诊断考虑为椎 - 基底动脉系统短暂性脑缺血发作。
3. 病因诊断：动脉粥样硬化性血管评价提示双侧颈动脉斑块（强回声和混合回声）形成、双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，为动脉粥样硬化的证据；结合发作时症状以及 DSA 结果提示本次责任血管为椎 - 基底动脉系统，故病因考虑为大动脉粥样硬化性。
4. 发病机制：血流动力学型（低灌注）根据患者的症状刻板，反复发作，症状持续时间短且可完全恢复，DSA 提示右侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，左侧椎动脉远端接近闭塞，考虑患者本次发病机制为低灌注。
【鉴别诊断】本例患者主要需要与以下疾病进行鉴别：
1. 梅尼埃病
梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，表现为发作性眩晕、恶心、呕吐，与椎 - 基底动脉 TIA 相似，但本病发作时间往往超过 24 小时，经常伴有耳鸣、耳部阻塞感，症状反复发作后听力下降。不伴其他神经系统定位症状。发病年龄较轻，多数在 50 岁以下。
2. 基底动脉型偏头痛
本病在偏头痛发作期间，出现脑干神经功能紊乱，常伴有全盲及意识变化等。本病多见于青春期女孩，多数发作与月经周期有关。发作开始出现鲜明的、不成形的视幻觉或畏光，累及整个视野，甚至出现全盲，同时或接着发生眩晕、耳鸣、听力减退、复视、构音障碍、共济失调、双侧性感觉异常、双侧轻瘫或精神错乱等。多在数分钟至 1 小时内消失，继而发现双侧枕部的搏动性头痛。间隙期一切正常。
3. 心脏疾病
阿 - 斯综合征、严重心律失常（如室速或室颤、病态窦房结综合征、室上性心动过速等）可因为阵发性全脑供血不足出现头晕、头昏、晕倒、意识不清，但多数无神经系统局灶性症状出现，超声心动图检查、动态心电图监测常有异常发现。
4. 低血糖综合征
低血糖综合征是一组由多种病因引起的综合征，低血糖症可发生广泛的神经系统损害。可表现为偏瘫、轻瘫、失语及单瘫、眩晕、共济失调、吞咽困难及声音嘶哑等各种神经系统受损症状。早期经过恰当治疗后，症状可迅速好转。延误诊断与治疗会造成永久性的神经病变。
5. 其他
少量脑出血、慢性硬膜下血肿、颅内占位性病变、功能性疾病（如焦虑症、癔症）等需要进行相鉴别。头部 CT 及 MRI 平扫和（或）增强检查、心理功能测验有助于明确诊断。
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