来源：医大帮课件 摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
接前日 思路精解：短暂性脑缺血发作（上）
（五）治疗
【提示】急性缺血性卒中作为神经内科的急症之一，强调“时间就是脑”，提
高全民的急救意识和完善院前急救体系建设。临床早期诊断和超早期治疗可挽救患者的神经功能，急性期的正确处理可减少患者的病死率、致残率和并发症，提高生存率。
【本例治疗方案】
1. 静脉溶栓
患者脑梗死诊断明确，年龄62 岁，发病1.5 小时，NIHSS 评分6 分，急查血糖6.47 mmol/L，血小板 159×109/L，APTT 30 秒，INR 0.89，头颅CT 无早期大面积脑梗死影像学改变，排除颅内出血。家属签署知情同意书，符合阿替普酶[ 又称重组组织型纤溶酶原激活剂，英文缩写（rt-PA）] 静脉溶栓的适应证，无禁忌证。收入卒中单元病房，给予rt-PA 静脉溶栓。溶栓前NIHSS 评分6 分，左侧血压153/94 mmHg，体重70 kg，按照标准剂量0.9 mg/kg 计算，rt-PA 总用量为63 mg，其中6.3 mg（10％）1 分钟内静脉推注，剩余56.7 mg（90％）1 小时内持续静脉泵入。溶栓1 小时，rt-PA输注结束。溶栓过程顺利，患者无出血、水肿等并发症，自觉右上肢和言语较前稍好转，余神经系统查体较前无变化。以下是各个时间段溶栓治疗后相关变化：
（1）溶栓1 小时：NIHSS 评分4 分。
（2）溶栓2 小时：右侧指鼻试验较前好转，NIHSS 评分为3 分，血压125/80 mmHg，心率63 次/ 分，呼吸16 次/ 分，血氧饱和度96％。无明显皮下出血、牙龈出血等，继续严密监测患者病情变化。
（3）溶栓6 小时：血压128/82 mmHg，心率65 次/ 分，呼吸186 次/ 分，血氧饱
和度97％。神经系统查体较前无变化，NIHSS 评分为3 分。患者无明显皮下出血、
牙龈出血等，继续严密监测患者病情变化。
（4）溶栓24 小时：血压106/63 mmHg。神清，轻度构音障碍，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5 级，双侧腱反射正常存在。四肢共济试验稳准。右侧巴氏征阳性。全身深浅感觉查体未见明显异常。NIHSS 评分为1 分。
2. 抗栓
患者24 小时后复查头颅磁共振的SWI 序列上未见微出血，给予阿司匹林300 mg口服抗血小板聚集，1 次/ 日，1 周后改为100 mg 口服，1 次/ 日。
3. 降脂
患者缺血性卒中，病因为大动脉粥样硬化性，伴有持续吸烟，LDL 2.78 mmol/L，结合血脂分层管理考虑为极高危Ⅱ，给予口服阿托伐他汀40 mg 强化降脂，1 次/ 日，治疗目标值使LDL-C 降至2.1 mmol/L（80 mg/dl）或使LDL-C 降低幅度＞ 40％。
4. 控制血压
患者入院后24 小时内血压降至130/85 mmHg 以下，住院期间动态血压提示平均值120/79 mmHg，未达到高血压诊断标准，嘱继续监测血压。
5. 血糖
患者发病时即刻血糖6.47 mmol/L，住院期间空腹血糖正常，糖化血红蛋白6.0％，未达到糖尿病诊断标准，嘱继续监测血糖。
6. 并发症防治
患者吞咽功能评价正常，低盐低脂饮食；下肢可活动，完善下肢静脉超声未见血栓形成，嘱患者多下地活动；患者肢体肌力和语言恢复正常，无康复计划；给予戒烟健康宣教。
二、疾病知识拓展
（一）缺血性卒中分型
急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关
研究都至关重要。目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（TOAST）分型，2007 年国外又发表了两种新的卒中分型：停止卒中研究TOAST 系统（SSS-TOAST）和韩国改良的TOAST 分型，这两种分型是在TOAST 分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。2009 年发表的ASCO 分型更适合于二级预防、临床试验以及基因相关研究。2011 年，中国学者提出了包含病因和发病机制的卒中分型诊断——中国缺血性卒中亚型（chinese ischemic stroke subclassification，CISS）。
1. TOAST 分型的概念及各型临床特征
1993 年TOAST 研究组对10 172 例缺血性卒中患者进行分类，建立了5 个缺血性卒中亚型的TOAST 分型（图1，各分型临床特征（表1）。
图1. 经典TOAST 分型
表1. 缺血性卒中TOAST 分型的临床特征
（1）大动脉粥样硬化性脑梗死：指颈部大动脉或颅底较大动脉存在50％以上的
动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，其引起的脑梗死有明确的临床特征和影像学表现。临床特征：有大脑半球损伤（包括失语、忽略、感觉运动障碍等皮质损害体征）或脑干、小脑损伤的症状或体征；有间歇跛行史及同一血管区域短暂性脑缺血发作反复发作史；颈动脉杂音或动脉搏动减弱。影像：CT/MRI 显示梗死灶位于皮质、皮质下、脑干、小脑，直径＞ 1.5 cm，与大动脉粥样硬化相关。血管超声、动脉血管造影显示颅内、外动脉狭窄＞ 50％，诊断时应排除心源性栓塞。如果血管超声、动脉血管造影正常或仅显示轻度异常，不能诊断大动脉粥样硬化性梗死。
（2）心源性脑栓塞：患者由于心脏栓子脱落导致动脉闭塞引发脑栓塞。在
TOAST 分型方法中，列出了造成心源性栓子的高度、中度危险因素。 临床特征：至少有一项证据证明栓子很可能/ 可能源于心脏。既往有心源性栓子脱落导致的超过一个动脉供血区的TIA 史、卒中史或全身系统性栓塞史；临床检查可以除外大动脉粥样硬化性脑血栓形成和脑栓塞。影像：脑形态学改变类似于大动脉粥样硬化性脑梗死。DSA：无大动脉狭窄的证据。
（3）小动脉闭塞性卒中：指颅内小动脉病变引起的腔隙性脑梗死，表现为典型的腔隙综合征，包括纯运动性、纯感觉性、感觉运动性、共济失调轻偏瘫综合征等，且无大脑质层受损的表现。常有糖尿病、高血压病史（高血压、糖尿病等可引起小动脉壁增厚，造成其狭窄或闭塞）。影像：CT/MRI 显示的小梗死灶最大径＜ 1.5 cm，临床伴或不伴经典的腔隙性梗死综合征；脑部影像未显示可以解释临床综合征的病灶，但临床表现为经典的腔隙综合征。血管检查未发现病变区域相关血管狭窄。诊断应排除心源性栓塞和同侧颅外大动脉狭窄50％的动脉粥样硬化性狭窄。
（4）其他原因引发的缺血性卒中：这一类是由其他少见原因引发的脑梗死，如
非动脉粥样硬化性血管病变、动脉夹层、纤维肌发育不良（MFD）、血管炎、血液系统疾病、遗传性疾病等。影像：CT 或MRI 可发现任何部位、形态的急性梗死灶。实验室检查和动脉血管造影可以发现其发病原因。排除大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。
（5）原因不明的缺血性卒中：这一类别包括3 种情况：①证实有两种或多种病因，但不确定哪种与该次卒中有关；②辅助检查阴性未找到病因，除非再做更深入的检查；③常规的血管影像或心脏检查尚未完成，难以确定病因。
（6）隐源性卒中：指患者入院后经过全面检查仍不能明确病因，或有多个病因无法判别此次致病病因。2014 年4 月在《Lancet Neurology》杂志新发表了一个全新干、小脑损伤的症状或体征；有间歇跛行史及同一血管区域短暂性脑缺血发作反复发作史；颈动脉杂音或动脉搏动减弱。影像：CT/MRI 显示梗死灶位于皮质、皮质下、脑干、小脑，直径＞ 1.5 cm，与大动脉粥样硬化相关。血管超声、动脉血管造影显示颅内、外动脉狭窄＞ 50％，诊断时应排除心源性栓塞。如果血管超声、动脉血管造影正常或仅显示轻度异常，不能诊断大动脉粥样硬化性梗死。的缺血性卒中概念—原因不明的栓塞性卒中（embolic strokes of undetermined source，ESUS），在隐源性缺血性卒中，除去ESUS，其他为原因不明的缺血性卒中。 隐源性卒中占整个缺血性卒中大约1/4，大多数病灶为栓塞性病灶（非腔隙性梗死），诊断出栓塞的病因至关重要，常见栓塞的病因包括卵圆孔未闭（PFO）、心脏瓣膜病、心房黏液瘤、主动脉弓斑块和颈动脉斑块等。
2. CISS 分型的概念及分型说明
TOAST 分型的缺陷是未能将缺血性卒中的病因及发病机制分离开来。因此，北京天坛医院脑卒中研究团队编写并发表了适应我国临床实践的第一部中国缺血性卒中亚型分型标准。
该标准体系的分型过程分为两步：第一步同经典的TOAST 分型相似，亦将病
因分为5 种类型：大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）、心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）、穿支动脉疾病（penetrating artery disease，PAD）、其他病因（other etiology，OE）以及病因不确定（undetermined etiology，UE），其中LAA 还按照部位分为主动脉弓粥样硬化和颅内外大动脉粥样硬化。第二步对颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制进行分型，分为四种类型：载体动脉（斑块或血栓）堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/ 栓子清除下降以及混合机制（图2）。
图2. CISS 分型的总体框架图
（1）大动脉粥样硬化：在CISS 分型中，大动脉粥样硬化包括主动脉弓和颅内外大动脉粥样硬化：
1）主动脉弓粥样硬化诊断标准
①急性多发梗死病灶，累及双侧前循环或前后循环同时受累；
②没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥ 50%）的证据；
③没有心源性卒中潜在病因的证据；
④没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因，如血管炎、凝血异常以及肿瘤性
栓塞的证据；
⑤存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据[ 经高分辨磁共振/ 磁共振血管成像和（或）经食道超声证实的主动脉弓斑块≥ 4 mm 和（或）表面有血栓]。
2）颅内外大动脉粥样硬化诊断标准
①无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 ≥50%）；
②对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI 证实）或任何程度的粥样硬化性狭窄（经颅多普勒超声、MRA、CT 血管成像或DSA 证实）；
③需排除心源性卒中；
④排除其他可能的病因。
（2）心源性卒中诊断标准：
1）急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近
的包括皮质在内的梗死灶；
2）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；
3）不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤
性栓塞等；
4）有心源性卒中证据；
5）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为
可能的心源性。心源性卒中的潜在病因包括：二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4 周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病态窦房结综合征，扩张性心肌病，射血分数＜ 35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的PFO。
（3）穿支动脉疾病：由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的
急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。诊断标准：
1）与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；
2）载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；
3）同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或＞ 50% 的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；
4）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；
5）排除了其他病因。
（4）其他病因：存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血流动力学检查、脑脊液（CSF）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。
（5）病因不确定
1）未发现能解释本次缺血性卒中的病因；
2）多病因：发现2 种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关；
3）无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查；
4）检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。
（二）CISS 分型中颅内外大动脉粥样硬化性卒中的发病机制
CISS 分型中颅内外大动脉粥样硬化性卒中的发病机制分为：载体动脉（斑块或血栓）堵塞穿支、动脉- 动脉栓塞、低灌注/ 栓子清除下降以及混合机制，各机制定义标准如下：
1. 载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉
穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。例如：发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧大脑中动脉（MCA）分布区不存在其他急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。该急性孤立梗死灶推断是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。
2. 动脉- 动脉栓塞
影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内皮质的小梗死灶或单发的区
域性梗死灶。在该病变血管分布区内不存在与之相关的分水岭区梗死。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD 上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但是，即使皮质梗死病灶为单发或虽有流域性梗死但TCD 未发现微栓子信号，也可以诊断动脉- 动脉栓塞。
3. 低灌注/ 栓子清除下降
此类机制的梗死病灶仅位于分水岭区。在病变血管分布区内没有急性皮质梗死
灶或区域性梗死灶。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常＞ 70%，伴有或不伴有低灌注或侧支代偿不好的证据。
4. 混合机制
上述2 种或2 种以上机制同时存在。
本分型最大优点是将动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病因及发病机制区分开来，更符合疾病发生发展的病理生理过程；同时将主动脉弓动脉粥样硬化作为大动脉粥样硬化的一个亚型而非心源性栓塞的一个病因，不仅对患者二级预防意义重大，也对开展研究时患者的分类筛选具有重要指导意义。
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