​长达6年未治、冠心病合并糖尿病，在此种情形下该如何破局？

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一周一针，降糖效果显著，看GLP-1RA如何大展身手！

 

患者，男，43岁。

主诉：发现血糖升高6年，乏力1月。

现病史：患者诉6年前体检发现血糖升高，餐后随机血糖为15.0mmol/L， 多饮、多尿，食量无明显改变，无胸闷、胸痛、心悸不适，无视物模糊、手足麻木，期间偶有监测空腹血糖，波动在8mmol/L左右，未做任何药物治疗，1月前无明显诱因感乏力。今为进一步诊治于我院就诊，查糖化血红蛋白（HbA_1c）7%，门诊以“2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，神志清，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重近一年来无明显改变。

既往史：无   

个人史：吸烟20余年，10支/天；饮酒20余年，白酒为主，2-5两/天。

家族史：母亲患高血压。

体格检查：

注：体质指数（BMI）。

体温：36.3℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/92mmHg。

心肺查体：律齐，心脏听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部查体：腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。

四肢：双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动可，四肢末梢浅感觉无异常。

辅助检查：

实验室检验（正常范围）

注：葡萄糖（GLU）、尿酮体（KET）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、糖化血红蛋白（HbA_1c）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛素细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65Ab）、脑钠肽（BNP）

物理检查

注：非创伤性血管成像技术（CTA）

住院诊断：

1、2型糖尿病

        糖尿病大血管病变

        糖尿病周围神经病

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

3、短阵室速

4、高血压2级（极高危）

5、脂肪肝

6、高脂血症

7、高尿酸血症

治疗方案：

第一阶段：入院后治疗方案

二甲双胍500mg 每日三次（TID）

司美格鲁肽0.25mg 每周一次（QW）皮下注射，后逐渐加量至0.5mg QW 皮下注射（8月24号开始应用）

阿司匹林100mg 每日一次（QD）

甲钴胺0.5mg TID

阿托伐他汀10mg 每晚一次（QN）

第二阶段：出院后降糖治疗方案

二甲双胍500mg TID

司美格鲁肽0.5mg 皮下注射 QW

血糖谱 （mmol/L）

随访情况：

出院后一个月复诊：

空腹血糖5-7mmol/L，餐后2h血糖6-10mmol/L

治疗6个月后复诊情况如下：

医生访谈

Q

医学界：请您谈谈针对该患者的情况，您是如何制定的治疗方案呢？通过使用这个方案，患者血糖控制的如何？

▎潘毅医生：通过患者的病史资料我们可以看到，该患者有6年的糖尿病史、空腹血糖达13.0mmol/L、HbA_1c高达9.7%，为患者降糖是我们的第一考虑。SUSTAIN China研究表明^[1]，在中国患者中，使用司美格鲁肽治疗的患者HbA_1c降幅高达1.8%，达到HbA_1c<7%血糖控制目标的患者比例高达86.1%。从降糖效果来看，司美格鲁肽无疑是一理想选择。

除了居高不下的血糖，该患者还患有冠状动脉粥样硬化性心脏病。所以在面对这类型患者时，降糖同时具有心血管获益的药物是我们的优先选择^[2]。

司美格鲁肽具有多重获益，SUSTAIN 6研究表明^[3]，在标准治疗基础上，相比安慰剂，司美格鲁肽显著降低2型糖尿病（T2DM）患者主要心血管不良事件（MACE）风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%，且其心血管获益不受患者的性别、年龄、种族、糖尿病病程、心血管病史以及HbA_1c水平的影响。所以不管什么样的患者，都可以在司美格鲁肽治疗中获得降糖以及降糖外的获益。同时在国内外各大糖尿病相关指南中，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心衰和/或慢性肾脏病的T2DM患者，推荐使用已证实心血管获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）进行治疗^[2，4]。

该患者的治疗诉求是在强效降糖的同时治疗过程要尽量简便，而司美格鲁肽注射液作为GLP-1RA周制剂，一周只需注射一次^[5]，既可有效控糖，又为患者提供了便利。从各个方面来看，司美格鲁肽也十分适合该患者。

该患者在应用司美格鲁肽后血糖明显下降，应用半年后HbA_1c降幅高达2.8%，有效且便捷的治疗方案大大增加了患者的依从性，提高了患者的生活质量。

Q

医学界：在该病例中，患者的肝功能异常，此种情况是否会对药物使用造成影响？在临床中我们该如何调整司美格鲁肽的剂量呢？

▎潘毅医生：对于该病例患者来说，患者的肝酶升高并不一定是肝脏本身出了问题，更多可能是由于患者患有代谢综合征、高血糖等代谢性疾病，在一定程度上影响了患者的肝功能，该情况并不会对我们使用司美格鲁肽造成影响。同时，司美格鲁肽不仅能够安全有效控糖，还可以帮助患者缓解代谢异常，使患者在安全降糖的同时获益良多，患者对治疗效果很是满意。在临床应用司美格鲁肽时，建议起始剂量设置为0.25mg QW，待患者耐受后再逐步加量。

主任点评

Q

医学界：近年来GLP-1RA在各大糖尿病相关指南的地位逐步提升，成为糖尿病领域的热点药物，您能和我们详谈一下GLP-1RA在我国糖尿病防治指南中的地位变化吗？

▎柯亭羽教授：GLP-1RA作为一类新型的降糖药物，进入临床后为广大糖尿病患者带来广泛获益。随着循证证据以及临床应用的增加，其在指南中的地位不断提高。回顾中国T2DM防治指南，GLP-1RA类药物首次被指南推荐纳入治疗流程是在《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》，GLP-1RA被推荐为降糖治疗的三线用药^[6]。2017年中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》中GLP-1RA的推荐级别得到了提高，可作为T2DM患者的二线用药^[7]。

随着循证证据的累积，2020年GLP-1RA在指南中的地位更上一步。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》明确指出^[2]，合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。

Q

医学界：由于T2DM患者个体特征各异，不同患者存在不同的治疗需求，我们的降糖方案也有所不同，请您和我们分享一下，在临床治疗中您是如何根据T2DM患者的个体化治疗需求选择药物的呢？

▎柯亭羽教授：在为T2DM患者选择药物时，我们通常从下面几个方面来考虑，第一患者病程，第二患者胰岛功能，第三患者是否合并糖尿病并发症或其他疾病。对于病程较短、胰岛功能比较好的T2DM患者，应用GLP-1RA即可有效控制患者的血糖；对于糖尿病病程十年以上，胰岛功能较差的T2DM患者，在应用GLP-1RA的同时可能还需要根据患者的血糖情况来考虑联合应用其他降糖药物；对于合并ASCVD以及高风险的患者，推荐尽早使用GLP-1RA类药物，在降糖的同时保护心血管，使患者得到更多的获益。

对于糖尿病患者，在选择药物时除了考虑以上几个特点，药物的降糖疗效也是不可或缺的考虑因素。SUSTAIN系列研究显示^[8-15]，司美格鲁肽可以显著降HbA_1c高达1.8%。同时，司美格鲁肽还具有“按需”降糖的特性，基线HbA_1c水平越高，司美格鲁肽降糖幅度越大。其中，在基线HbA_1c大于9%的患者中，司美格鲁肽可以显著降HbA_1c达2.7%^[16]。

参考文献：

[1]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021;23(2):404-414.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 国际内分泌代谢杂志. 2021;41(05):482-548.

[3]Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:1834–44.

[4]Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264.

[5]Kapitza C, et al. J Clin Pharmacol. 2015;55:497-504.

[6]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病杂志. 2014;22(08):2-42.

[7]中华医学会糖尿病学分会. 中国实用内科杂志. 2018;38(04):292-344.

[8]Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:251–60.

[9]Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:341–54.

[10]Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018;41:258–66.

[11]Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:355–66.

[12]Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:2291–301.

[13]Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:275–86.

[14]Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endo,crinol. 2019;7(11):834-844.

[15]Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:356-67.

[16]Linong Ji, et al. Diabetes Obes Metab. 2020;22:303-314.

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