动脉瘤、感染、窃血综合征、血栓——血液透析自体动静脉内瘘失功的元凶

导读

自体动静脉内瘘是目前血液透析患者首选的、最理想的、最安全的血管通路。但是随着内瘘使用寿命的延长，且患者在治疗过程中需要进行长期反复穿刺，引起的内瘘并发症也逐渐增多，如内瘘狭窄、动脉瘤等，不仅影响患者的透析治疗，更影响内瘘的使用寿命。

自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，把肢体远端 头静脉和桡动脉分别游离、结扎、离断，近心进行端吻合从而形成动静脉内瘘。吻合术后动脉血液逐渐流至静脉，静脉血流增加，静脉压力增大，肥厚的静脉动脉化，使成熟内瘘达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，从而进行高质量的透析。

关注血液透析自体动静脉内瘘并发症有哪些？做好内瘘护理，保证生命线安全很重要。本文主要分享自体动静脉内瘘并发症——动脉瘤、感染、窃血综合征、血栓形成等。点击任一下划线标题可跳转对应标题文章，了解更多相关知识。

1 动脉瘤

动脉瘤是自体内瘘使用中最常见的远期并发症。 

1）真性动脉瘤

是指动静脉内瘘吻合部的静脉侧在穿刺数月或数年后发生扩张，伴有搏动，瘤壁为动脉化的静脉血管壁，亦称为动脉瘤样扩张。

血液透析动静脉内瘘并发症的护理：动脉瘤或瘤样扩张

王玉柱教授研究表明，真性动脉瘤发生的原因: 

王玉柱教授：血管通路“黑科技”, 捍卫血透“生命线”

①持续高血压、动脉硬化或静脉压增高; 

②自体内瘘近心端静脉血管狭窄; 

③吻合口过大; 

④手术吻合时过多剥离血管外膜， 使吻合口处失去收缩功能而扩张; 

⑤造瘘位置过深致使动静脉形成一定角度，长期血流冲击瘘口局部膨出; 

⑥内瘘不成熟，过早使用而损伤血管壁; 

⑦长期区域式反复穿刺。 

2）假性动脉瘤

是指在血管周围形成血肿腔，与内瘘血管相通，伴有搏动，血肿机化后形成的纤维壁，可单腔或多腔存在。 血液透析患者穿刺部位形成假性动脉瘤怎么办？

其原因: 

①穿刺失败，重复穿刺; 

②透析结束后止血方式不正确; 

③未采用阶梯式穿刺方法; 

④患者本身凝血功能异常。 

3）国外研究

动脉瘤发生率为5.7%。房龙等人报道，在使用绳梯穿刺的患者中，动脉瘤发生率最高为0.301%，其次为扣眼穿刺，动脉瘤的发生率为0.013%。而国内 张丽红研究表明，自体内瘘动脉瘤发生率为2%~30%。笪波研究表明医源性血管损伤已成为动脉瘤形成的重要因素，并有逐年上升的趋势，高答0.5%~8%。动脉瘤是内瘘的远期并发症，医护人员应引起高度的重视，积极预防动脉瘤的发生。 

4）干预措施

①尽量避免在内瘘未成熟的情况下使用，过早使用易引起回流障碍，导致吻合口血流压力增加形成动脉瘤。在慢性肾脏病4~5期时建立自体动静脉内瘘，提前为血液透析做好准备非常重要。动静脉内瘘提前启用行紧急血液透析

②正确的穿刺方法及熟练的穿刺技术，在内瘘的使用中起着至关重要的作用。有研究表明，绳梯穿刺法基本不会引起动脉瘤的发生，国内外的专家也是首推绳梯穿刺。动静脉内瘘成熟后穿刺那些事综述

③选择正确的拔针和止血方式，拔针要快，拔针后顺着穿刺方向迅速点压，避免边拔针边止血的动作，以免损伤血管内壁，增加动脉瘤形成的风险; 拔针后避免使用弹力绷带直接捆扎止血，易导致静脉回流受阻、静脉压持续高而形成动脉瘤。同时内瘘使用的时间越长，穿刺的次数越多，动脉瘤的发生率就越高。因此医护人员要积极减少并发症的发生，延长自体内瘘的使用寿命。血液透析内瘘拔针压迫止血，请重视流程细节！

2 感染

内瘘感染是血液透析患者死亡的第二大原因，仅次于心血管疾病。

透析内瘘感染要关注，预防措施做在前

1）临床症状表现

局部症状，如发红、发热、 触痛、肿胀和化脓性分泌物或皮肤糜烂或溃疡。尿毒症、糖尿病、多种合并疾病、心血管病和反复插管是内瘘感染重要的危险因素。

2）内瘘感染的原因

①拔针后过早解除创口贴使穿刺点暴露; 

②患者止血时污染穿刺点;

③皮肤消毒不彻底; 

④未执行无菌操作。

此外，由于慢性肾功能衰竭患者贫血或营养不良致机体免疫力低下，极易造成感染。 

国家肾病基金会肾病结局质量计划( NKF/KDOQI) 、加拿大 肾脏病学会( CSN) 的临床实践指南和中国血液透析血管通路专家共识建议，感染率不应超过1%。

3）内瘘感染的干预措施

护理人员应严格落实消毒隔离制度和无菌技术，提高穿刺技能减少反复穿刺的次数，采用正确的穿刺方式，加强对患者健康宣教，帮助患者掌握内瘘的自我护理和自我保护相关知识，以达到减少内瘘感染的发生率，从而延长动静脉内瘘的使用寿命，提高透析质量，延长患者的生存期的目的。 

3 窃血综合征

动静脉内瘘的透析患者中，当各种因素导致桡动脉供血不足以维持内瘘分流的血流量时，必然要到别处“偷窃”血液，尺动脉的一部分血流通过掌深弓、掌浅弓及许多吻合支源源不断流向吻合口远心段桡动脉，经内瘘口、头静脉回心，尺动脉部分血流被窃取，手部供血减少，出现缺血。

叶瑞忠医师：血液透析并发症之动静脉内瘘窃血

叶瑞忠医师：动静脉内瘘窃血的来龙去脉

1）内瘘窃血综合征的因素

第一、内瘘手术是人为的操作，因此手术医生的水平是一非常大的影响因素；

第二、尿毒症患者自身情况，包括全身性疾病（如糖尿病）及年龄等因素都会造成需手术血管的异常改变（如硬化、狭窄甚至闭塞）；

第三、内瘘术后会造成局部血流动力学的改变，久之造成内瘘血管的重建及相应并发症。因此如想详细了解内瘘相关的窃血，则必须先了解前臂及手部血管解剖分布。

2）主要表现：有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。

3）护理措施

①术后嘱患者将手术肢体抬高＞30°，以利于静脉回流，减轻末梢肿胀、疼痛; 

②指导患者卧床时保持术肢伸直并抬高，最好垫一软枕保持术肢高于心脏10 cm以上，站立时避免肢体过度弯曲; 

③指导患者注意保暖，减轻因血液循环不畅引起肢体肿胀，避免引起内瘘闭塞。 

4）临床预防措施

建立血管通路前，临床医生应评估患者发生盗血综合征的危险因素；具有动脉疾病者，及时给予纠正。

建立血管通路术前、术中、术后预防和处理盗血综合征流程图. AVF：自体动静脉内瘘；AVG：移植物内瘘；PAI：采用更近端的动脉作为流入道；RUDI：采用更远端的动脉作为流入道；DRIL：远端动脉再血管化联合间隔结扎以肱动脉建立血管通路发生盗血综合征的风险高于桡动脉/腋动脉建立血管通路。当肱动脉直径较小（0-3mm）、桡动脉或尺动脉无搏动时吻合口大小控制在≤4mm。

4 血栓

血栓形成通常是血管通路功能障碍的最后并发症，主要是由于血管通路或流出道进行性狭窄，最后导致内瘘失功。

王玉柱教授 ：动静脉内瘘血栓治疗临床实践建议！值得收藏！

1）临床常见的引起内瘘栓塞的因素

有低血压、高血压、高血 脂、高龄、高凝状态、内瘘的建立和保护作用不当。

按照有无进行过充分透析又分为早期内瘘栓塞和成熟栓塞。目前的NKF/ KDOQI和CSN指南建议，对于动静脉内瘘，中心特异性血栓形成率不应超过每年25%。

2）针对内瘘栓塞的预防措施:

①积极治疗原发病。糖尿病患者往往伴有甲状旁腺激素分泌过多、脂代谢及钙磷代谢异常，这种内环境代谢异常往往导致血管弹性差、血管硬化、血流速度缓慢，最终形成血栓。通过积极治疗原发病，指导患者合理用 药来控制患者的高血糖、高血脂，积极监测血红蛋白，一旦血红蛋白恢复正常立即停用促红细胞生成素。

②术前正确选择血管。多普勒超声是医护人员评估血管内径、血流量及狭窄的重要设备。护士做好健康宣教，嘱咐患者保护好造瘘血管，不能用来进行任何有创治疗和检查。尽量避免术前使用抗凝剂而导致术中、术后出血。通过宣教嘱患者术中积极配合，避免术中血管痉挛，可以提高手术的安全性和成功率。

③正确合理使用内瘘。避免过早使用内瘘，内瘘成熟时间因人而异，但糖尿病患者宜在术后6周使用。提高穿刺技术保证一次性穿刺成功。穿刺前评估患者内瘘血管的深浅情况，准确判断进针角度可以减轻穿刺的疼痛感，提高穿刺成功率。

④做好内瘘的护理和监测工作。加强低血压的管理和患者自我管理的宣教，保证内瘘的通畅。透析结束后可以热敷或局部使用喜辽妥以促进血管的修复。患者要加强功能锻炼，防止受压，同时做好自我监测内瘘功能，如有异常及时就诊。

3）必须掌握急性血栓的临床表现——人人会判断

内瘘血栓形成较容易被患者本人发现，多表现为局部的震颤和杂音减弱或消失，透析时流量不足或无法透析，个别情况下患者可自觉血栓处疼痛。

用耳朵去听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱。

用手去触摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱。

自我不良感觉：低血压症状，内瘘疼痛持续不缓解，止血困难，低血糖发生等。如①患者有呕吐、腹泻等情况时，可能导致低血容量，容易导致内瘘血栓形成。②糖尿病肾病患者进入透析后，部分人对胰岛素的敏感性增高，如果继续使用原有剂量胰岛素，可能导致低血糖发生，导致内瘘血栓形成。

4）及时识别、及早求救和处理——强调黄金时间

对于内瘘急性血栓，具体临床表现如上，但最突出的两点表现——疼痛、震颤弱、低血压。动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者内瘘失功的主要原因，尿激酶内瘘溶栓治疗是一种微创、安全、有效的方法，使进一步球囊扩张成为可能，并减少临时血液透析插管及手术重建及其相关并发症，是内瘘血栓形成的首选方法。

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