血液透析充分性是什么，该怎么评估管理？

血液透析是一种维持慢性肾脏病晚期患者生命的治疗方法。对于那些已经发展到晚期肾衰竭的患者，透析可以帮助代替肾脏执行排出废物和多余水分的任务。尽管透析是救命之策，但它仍旧有一些重要的问题需要注意，其中之一就是透析的充分性。

对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗，是提高患者生存质量，减少并发症，改善预后的重要保证。对血液透析进行充分性评估是改进透析，保证透析质量的重要方法。

1.血液透析充分性评价指标及其标准

广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。

狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数和尿素下降率。

血液透析过程中，将患者的血液引入透析机中，机器会通过一组半透性膜过滤血液，将废物和多余水分排出体外。如果透析不够充分，还会有残留废物和水分堆积在患者的身体中。这些废物和多余水分的累积可能导致多种严重并发症，如高血压、贫血、骨骼疾病等等。

2.充分性评估及其标准

1.患者自我感觉良好。

2.透析并发症较少，程度较轻。

3.患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重的5%，透前血压小于140／90mmHg,透后血压小于130／80 mmHg。

4.没有明显的体液负荷（＜3%体重）。

5.血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。

6.营养状况良好，血清清蛋白≥40g／L。

7.血液透析溶质清除较好。

评估透析充分性的目的是确认患者是否进行了足够的透析，以去除血液中的废物和多余水分。

Kt/V是一个用于评估血液透析充分性的方法。

这个公式包括患者的尿量、透析液量、尿素氮的浓度 （BUN），以及总体水分。通过对这些因素进行深入的计算，就可以获取 Kt/V 值。

Kt (clearance time) 值是在一段时间内细胞外液从血液中清除污染物的速度。V 表示在清除期间，与体内无关的水分量。生成的数值通常在 1.2 至 1.7 之间，但还需要考虑其他因素，例如患者的身体质量指数（BMI）、肌肉重量和肌肉组织等等。Kt/V 值越高，表明透析过程越充分，代表血液中的废物和多余水分可以有效地被去除。

从全国数据来看，有近一半的肾友透析充分性Kt/V是没达到1.2的，这样不充分的透析有着许多危害。

首先一个是加重贫血症状。《中国血液透析充分性临床实践指南》中也指出，尿毒症毒素会影响红细胞的寿命，加重贫血。所以改善贫血，很关键的一点是充分透析。

其次造成的危害是营养不良，充分透析可以有效地改善患者的体内毒素状况，改善胃肠道功能，促进营养物质的吸收；同时，有效的中大分子毒素清除可以改善患者体内的微炎症状态，对于维持患者良好的营养状态也有促进作用。所以充分透析能够较好地改善患者的营养情况，有效降低死亡率（最高可达两倍）。

再次是一个血压控制不佳的危害，透析前血压水平在一定程度上能反映患者水分状态、目标体重及体内肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）活性状态。单从透析干预角度考虑，也可反映透析治疗是否将患者“目标”到了接近目标体重的状态。所以，充分透析对于透析前血压，以及血压控制都具有相当重要的意义。

上述这三个也是很多肾友都长期难以解决的问题，之所以一直无法改善，究其根本很可能就是因为Kt/V太低，透析不够充分。而肾友在转入康华阳光的贫血、血压等多方面的改善，同样也在相当程度上说明提升Kt/V的重要性。

3.如何采取措施达到充分透析

对于尿毒症患者，我们希望血液透析能够代替正常肾脏的功能，排出多余的水分和毒素，但是就目前医疗水平的话，这个暂时无法实现，不过我们可以通过尽可能充分的透析，尽可能延长患者的生命，使肾友们保有更好的生活质量，那么如何在现实中达到上述充分透析呢？

我们可以做到以下五点：

第一，拥有一条使用顺利的血液透析通路，它包括动静脉内瘘和半永久导管（包含临时中心静脉导管）；

第二，透析模式应多样化，避免长期使用低通量透析器透析，透析膜面积过小(对于体型较大者而言)；

第三，患者需要控制透析间期体重增长，透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%，减少透析过程中低血压的发生；

第四，定期对血液进行生化检查，针对并发症和合并症进行评估，及时调整透析方案；

第五，需要肾友提高依从性，保证规律准时地完成透析时长和透析计划。

推荐血液透析方案：每周3次，每次4-4.5小时，我们都知道健康人的肾脏是24小时不间断的工作，我们肾友每周仅用12小时的血液透析来替代健康状态下24小时的肾脏的工作。所以我们建议肾友最好采用一周3次，一次4小时的透析频次与时间，严格执行医生医嘱，不要随意减少透析次数和缩短治疗时间。

4.血液透析充分性评估

血液透析充分性评估是规范化透析治疗的重要组成部分。

其评估指标主要包括：溶质的清除情况（如小分子、中分子和大分子物质的清除率）、干体重的评估、容量和血压的控制、常见并发症的控制、患者营养状态以及心理状况的评估等。

1、小分子物质的清除

小分子物质的清除是目前评价血液透析充分性最佳的指标，利用透析前后血清尿素浓度构建的数学模型测定的尿素Kt/V是目前最为简便的计算方法。

此外，中、大分子毒素，以及水分清除对于评价透析充分性和提高长期生存率同样非常重要。

2、干体重的评估

目前认为干体重就是在血液透析结束时患者所能耐受的，既无水潴留也无水缺乏的最低体重。干体重设定得过高或过低都有一定的风险，设置过高会使血液透析患者液体容量负荷过大，引起高血压和一系列心脑血管并发症；设置过低可能导致血管堵塞的风险加大、残余肾功能的磨损率增加以及透析低血压相关的并发症。

干体重的标准为：

文献阅读：BCM，一个确定透析中干体重的新技术

(1)透析过程中无明显的低血压；

(2)透析前血压得到有效控制；

(3)临床无浮肿表现；

(4)胸部X线无肺淤血征象；

(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％7。

目前评估干体重的方法众多，其中下腔静脉直径测量法和生物阻抗法可操作度更强，具有敏感、快速、无创、经济等特点，临床应用性更强，能帮助患者更好地达成干体重并减轻透析相关的并发症。

3、容量和血压的控制

患者可采取以下措施控制容量负荷和血压达标：

文献导读：血液透析秘籍推荐，实现高质量的容量管理

（1）优化超滤，寻找合适的干体重。

（2）限制水钠摄入：每天钠盐摄入量应限制氯化钠≤5.0g（钠≤2.0g或85mmol）。

（3）使用利尿剂：当RKF存在，每天尿量超过100ml，可使用大剂量袢利尿剂促进透析患者水钠排泄。使用时应注意利尿剂的耳毒性。

（4）调整透析处方：如传统每周3次，每次4h透析超滤仍不能达到理想的容量和血压水平，应增加透析时间和频率，改为延长每次透析时间、每日短时透析、夜间透析，这些治疗都可以很好地控制血压。

4、常见并发症的控制

血液透析的充分性评估还包括对各种透析并发症的合理治疗与管理，如心血管疾病、贫血、甲状旁腺功能亢进症等。

维持性血液透析患者的钙、磷代谢紊乱是常见并发症，伴随这些紊乱同时合并甲状旁腺功能亢进症、血管钙化以及肾性骨病等损害。西那卡塞是第一个上市的拟钙剂，可有效降低患者的血清PTH、钙、磷水平、改善血管和皮肤等软组织钙化、骨折、骨痛等，在继发性甲状旁腺功能亢进症的内科治疗中占据重要地位。

5、营养状态的评估

血清白蛋白（Alb）水平是反映患者营养水平与状态的常用指标。充分透析可以有效地改善患者的体内毒素状况，改善胃肠道功能，促进营养物质的吸收。血清Alb水平被普遍认为是预测透析患者生存率的指标，因此《中国血液透析充分性临床实践指南》将其列入透析充分性的评价内容之一。文献阅读：中国血液透析充分性临床实践指南

6、心理状况的评估

抑郁会影响患者的免疫功能、营养状态和治疗的顺应性，是患者营养不良和生活质量降低的独立因素，也是影响透析预后的一个独立指标。应当定期对血液透析患者进行身心健康状况的评估，通过心理干预来有效缓解患者的消极情绪，使患者树立治疗信心，提升治疗依从性。血液透析护理中，心理关注不可缺。

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