血液透析中血流量改变直接影响透析效果及患者生活质量，研究表明，过高血流量又可导致心输出量增加，甚至发生充血性心力衰竭可能。血流量又受患者因素、血管条件、血压、穿刺技术等因素的影响。目前国内大多数透析室采用的透析血流量是200～250mL/min，仅有部分血液透析中心高通量透析和血液透析滤过血流量接近350ml/min 。血液净化标准操作规(2021版) 也对血流量提出了指导意见，血流速度可调至200～400ml/min，要求每次透析时血流速度最低200～250ml/min 。本文导读
血液透析清除体内毒素的主要原理是弥散清除，弥散清除的动力来自于透析膜两侧溶质的浓度梯度差。一般来说，若透析液流速保持不变，透析过程中的血流量越大，透析效果越好。所以，为了取得更好的透析充分性，血流量能高就不要低，但也有些肾友，血流量高的就会很难受。
那么，血液透析中血流量多少才合适？影响血流量的因素有哪些呢？今天我们一起学习血流量对血液透析患者的影响。
1、 对透析充分性的影响
血液透析充分性的影响因素主要包括: 透析血流量、血管通路的种类、透析时间、透析液流量及温度等。充足血流量是保证维持性血液透析质量的前提，是最为重要的影响因素。
研究显示提高血液透析的血流量和透析液流量可显著提升尿素的清除率。透析血流量直接影响着透析的效果及患者的生存质量。因此，保证充足的透析血流量是综合分析患者临床状况的重要指标，以尿素清除指数(Kt/V) 衡量的透析充分性与患者预后显著相关。透析充分性还影响着患者的生存质量和长期生存率。
K/DOQI指南规定:每周透析3次、肾功能几乎无残存的成年血液透析患者，其透析血流量应大于250ml/min，Kt/V应大于1.2，URR应大于65% 。当Kt/V＜1.2或URR＜65%，说明透析不充分，此时应首先考虑是否是由于透析血流量过低而造成的。
中国血液透析充分性临床实践指南建议：常规透析血流量一般为200-300ml/min，血流量>300ml/min可以提高溶质清除率。血流量从200ml/min升至300ml/min可增加溶质清除率15％以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。常规透析液流速500ml/min，提高透析液流速 (600～1000ml/min)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。2、对患者心功能的影响
血液透析中“血泵控”动静脉内瘘血流量通常在150～350ml/min之间，在一定限度内高血流量可以提高透析效率，但是透析中动静脉内瘘高血流量与心功能的关系倍受关注。
临床中可以用超声心动图评价了透析中动静脉内瘘血流量对左室功能的影响，10例稳定慢性透析患者，平均年龄28岁，透析龄32个月。
随机选择3种血流量，250、350、450ml/min，在透析前、中和结束前15min用超声波测定HＲ、MAP、射血分数、小轴缩短率、CO、射血前期/射血时间结果在透析开始、中期和结束这些参数无明显差异，表明透析中血流量至少增加到450ml/min，对慢性透析患者左室功能没有负面影响，显示心血管功能稳定。中国人与西方人在体质上有差别，中国大部分血透室的血流量达不到450 ml/min，能用300ml/min以上血流量的透析中心极少，国内学者采用超声稀释法在线监测BFＲ提高对心功能的影响，研究表明透析血流量在200～300ml/min范围内增加血流速对血液透析过程中心脏功能无明显影响。
有人会置疑：欧美国家的血流量确实是高，但日本血流量也打的比较低啊，如何解释？日本尽管血流量比较低，但日本血液透析的医疗管理水平领先于绝大多数地区，这使得日本透析肾友的透析依从性很好，并发症少且透析质量高。与此同时，日本肾脏医学会，日本最权威的相关医学机构同样明确表示：即使血流量打到400~500ml/min，与心脏相关的死亡率也不会增加。
3、对患者血压的影响
有研究通过对透析低血压治疗中，血流速度不变与减慢血流速度时患者血压和脉搏变化进行观察及统计学比较，发现血流速度与低血压恢复过程无相关 性。得出结论是临床在治疗透析低血压时，应避免减慢血流速度对透析效果的影响。这也是为什么有专家提出了疑问，
透析中低血压时，到底要不要调低泵控血流量？还有国内相关的研究显示，低流量长时透析使溶质通过缓慢跨细胞转移，增加尿素及大于尿素的各种分子质量物质的清除率，对细胞功能的影响相对较小; 通过缓慢、稳定的超滤达到干体质量，减少了透析中低血压等事件发生的概率，此种透析模式更近似于生理，因此能减少心脑血管并发症的发生，且能够逆转左心室肥大，改善心功能，同时，也减少了透析中技术性意外的发生。 4、对透析失衡综合征的影响
降低血流量及透析液流量透析方法能有效地减慢血浆中尿素氮清除速率及渗透压下降速率，降低透析失衡综合征的发生率。说明高血流量在一定程度上增加了透析失衡综合征的发生。5、 影响血流量的因素
血流量的大小并不是可以随意调节的，它因人而异，受到多种因素的制约。
1）自体动静脉内瘘肾友，透析中能达到的血流量与内瘘的发育状态密切相关，合格的内瘘在透析中应达到250ml/min以上的血流量。肾友要特别注意不可强行要求过高的血流量，因为血透机由血泵控制血流量，一旦设定的血流量超过内瘘所能提供的极限，内瘘的血管壁会塌陷，容易造成穿刺针损伤血管壁。
2）静脉留置导管肾友，由于导管置入位置的不同，以及使用时间的不同，导管在实际使用中能达到的血流量亦有差异，一般的血液透析用的导管血流量在200~350ml/min。
3）人造血管内瘘肾友，由于其管腔较大，连接的一般是较大的动静脉(如肱动脉与肘正中静脉)，而穿刺点在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可设置到500ml/min（理论数值，实际数值要结合肾友自身具体情况而定）。
4）其他问题包括：对于本身有心功能不全的肾友，由于高血流量可能增加心脏负担，导致心衰加重，应视情况适当控制血流量。而对于刚开始血透的诱导期透析肾友，要防止透析失衡综合征，也不宜将血流量调至过高。对于疑难血管通路临时采用直接动脉穿刺的肾友，由于肢体动脉远端腔径较细，穿刺难度大，且肾友疼痛明显，穿刺部位制动不好，难以达到较大血流量，血流量一般在150～250ml/min。
另外需要关注的上下机时候的血流速度：
正常引血时血流量50-100ml/min，血压低的患者需要更慢一点。密闭式上机，也就是动脉、静脉同时连上再开泵，可将血流量加大一点（视情况而定），因为引血的同时，盐水也进入体内，体内的液体总量保持平衡，可以有效减轻患者低血压等情况。不是密闭式上机的，引血的同时，会把预冲的盐水放掉，这样相当于从体内向外抽血，大约有200ml左右的血液在透析管路中，200ml左右的血液占全身血液量的4%-5%或更多，如果引血时血流量太快，会导致患者出现血压下降等情况。
正常回血时血流量是50-100ml/min，心功能不好的患者需要更慢一点。CVP(中心静脉压） 值的变化与回血流速关系密切。使用 100 ml／min速度回血后，在短时间内CVP值上升快 ，数值趋于稳定的时间长。对于心功能差的患者使用 75 ml／min流速回血患者 CVP值上升不明显，数值的波动更缓和，对心脏前后负荷的影响会更小。
血液透析时溶质的清除与血流量、透析液流量、透析器膜面积以及透析器的通透能力有关，当血流量越高、透析液流量越大、透析器膜面积越大、透析器通透性越高时，对溶质的清除也越充分。一般情况下，透析液流量和所选择的透析器相对固定，根据血管通路情况以及自身的耐受能力，血流量可以进行适当调整，但也不是可以无限制的提高，血流量一般按照3-5ml/kg·min来进行调节。所以根据个体差异找到适合自己的血流量就是最合适的。透析过程中合理的透析血流量能有效提高患者的透析充分性 ，减少患者的透析并发症。根据患者的不同体重、年龄、身体状况，制定个体化的透析血流量方案，有助于延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。
参考资料：徐智萍，彭慧妍等.血液透析患者血流量的影响及护理进展，中国中西医结合肾病杂志2017年9月第18卷第9期CJITWN,September2017,Vol.18,No.9
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