I导读：会提问，有思考，是有效学习的基石。《伤寒论》像一把开启生命医学之门的钥匙，但对于这把钥匙的形态解说可谓是异彩纷呈，方证辨证就是其中一说。您对方证对应有何高见，或者在临床应用经方中有何经验，欢迎留言。（编辑/千诚）
日本汉方医案一则述评
作者/陈军帆
汉方不是指某一类方剂，日本所用的大部分方剂都是来源于《伤寒杂病论》和《万病回春》两本书。但是，日本汉方家应用这些方剂的思维和我们国内是完全不一样的，他们运用的是一种名为方证辨证的辨证模式。
与理论指导方剂的传统辨证模式相比，方证辨证更加重视临床症状和方剂之间直接的内在联系，是一种非常霸道的辨证思路。
我作为一名中医学子，接受了5年中医教材的熏陶，最终却还是阴差阳错地走上了汉方的道路上。它与主流中医学格格不入，非常狭窄，充满了荆棘。
最近我一直在翻看日本鲇川静的《中医治疗经验》。鲇川静相比大塚敬节、汤本求真这些汉方巨擘而言，在国内的名声基本微乎其微，我也是偶然发现他的这本著作。在书中他摘录了很多汉方家的医案，并对其作出自己的评价，读来非常有趣味。昨天我看到一则医案，觉得其中有很多学问可以研究和探讨，就摘录于此，更大家分享。
星野俊良医案
50岁体瘦妇人，经产四次，有胆石症病史，最近五天复发，出现心下剧痛，放射到背部、胸部和肩胛部，发热38°C。脉浮而有力，舌干，苔白而不厚，舌边红。非常口渴，时时用冷水漱口。腹部稍软弱，右侧腹直肌稍微痉挛，右侧胁下摸到拳头大小硬结。食欲差，恶心呕吐，大便1日1次。
于是使用小柴胡加石膏汤2剂，结果口干舌燥加重，右侧胁下压痛，心下部变得坚硬，胸胁苦满增加，右侧腹直肌痉挛也严重了起来，大便也秘结了，什么都恶化了，于是投以大柴胡汤加石膏，结果病情还是恶化。
这时我（星野俊良）从头考虑这个病人，刚开始的时候腹部软弱，只有右侧胁下有硬结而已，但服用了这些方剂之后，反而心下、胸胁、腹直肌都变得紧张起来，于是就给予了小柴胡汤合大建中汤，只服1贴，口干舌燥首先明显消失，湿润了起来，再用此方，胁肋部硬结也好转，其他症状也跟着消失了。
我对这个医案提出了几个问题，并进行自我解答，大家也可以先思考我所提出的问题。
问：为什么初诊时，患者表现出胸胁苦满、发热、纳差、恶心呕吐、口干欲饮水这样非常典型的小柴胡加石膏汤证，用此方后反而疾病会加重呢？
答：我认为可能有两个原因。第一个原因是医者的处方并没有错误，但之所以没有效果反而恶化，是病情自然发展导致的。就像《伤寒论》太阳病篇诸多条文都提示，有时候用对了发汗剂，病不一定能好，而是继续往里面传变，这是客观存在的病情变化规律。
第二个原因，抛开疾病自身发展的因素，我们可以在医案发现一些蛛丝马迹。比如医案中提示患者是一个形体较瘦的妇人，又经过4次生产，同时腹部是稍偏软弱的，这些细节就提示这个患者可能存在一些三阴病的体质基础在其中，只不过由于这次胆石症发作的很剧烈，这些症状都被忽视了，这一点很常见。
大塚敬节曾用小青龙汤治疗一个反复鼻炎的患者，怎么也不好，最后患者自己翻医书，认为自己有阳虚的底子在内，自己服用了麻黄附子细辛汤，结果痊愈。
从这里可以看出，阴证的体质有时候很难在临床上发现。所以，这个医案可能就存在三阴的因素，但是服用的小柴胡加石膏汤是属于三阳病范畴的，就有些不恰当。不过，我这也是事后诸葛亮，因为最后用大建中汤治好，所以才在这里放放马后炮。
问：在二诊时，腹证由刚开始的仅右侧胁下硬结，发展为心下急，胸胁苦满加重，腹直肌挛急加重这样一种紧张的状态，使用大柴胡汤加石膏后为什么会病情加重？
答：按照常理来讲，二诊碰到这样一种情况，我觉得使用大柴胡加石膏汤是符合常理的，但是病情恶化是我们没有想到的。不过作为医者，我们不能为病情恶化而惊慌，更重要的是知道怎么去应付这种病情变化。
二诊的时候，患者的腹诊整个都变得很急迫，按理说用了攻下药物应当能缓解，但为何还适得其反？
我认为事物都有两面性，缓解急迫除了大黄、厚朴这些三阳病的药之外，还需要想到在三阴病中也有解除痉挛急迫症状的药物，最有名的就是芍药甘草汤、甘麦大枣汤、小建中汤等等。
我们可以看看作者的心路历程，他也发现了这个患者刚开始的腹证是很轻微软弱的。于是他的思维就发生了转变，认为这个患者这种紧张急迫的症状，应当用偏补的甘味药才能解决。
这让我想到大塚敬节曾治疗自己妻子的胃肠感冒，连用葛根汤、半夏泻心汤、黄连汤、小柴胡汤等数张方剂均无效，看着呕吐不止难受的妻子，自己身为一代汉方巨擘却手无足措。在最后，大塚敬节突然想到，之前的方剂都是苦寒的，这次不如试试甘味药，于是先投甘草汤，结果呕吐止，后用小建中汤治愈。
结合这个医案，可以总结这样一个经验，对于一些疼痛剧烈，紧张挛急的病症，当使用大黄、厚朴等解痉药后，反而更加痉挛，应当考虑这种痉挛是虚性的。
大家可以结合一条伤寒论的条文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
这个医案作者是先用小柴胡汤，后用饴糖建中类方，和条文对比，非常有意思，大家可以细细品。当然，这个医案三诊我觉得最佳处方不是小柴胡汤合大建中汤，应当是大建中汤合小建中汤，名曰大小建中汤，在汉方中，两者经常一起使用。
问：患者一开始就口干剧烈，欲饮水，好像是一种非常典型的石膏证，但是用了石膏反而症状加剧，用了甘温的大建中汤反而口渴症状率先得到缓解，是什么原因呢？
答：口干是一个自觉症状，在《皇汉医学》中，汤本求真认为口渴的治疗，大致有这么几个药物——石膏、天花粉、地黄、麦冬，其中，石膏是泻性的止渴药，天花粉是带有略补性的止渴药，而地黄、麦冬则完完全全是补性的药物。
娄绍昆现在有一个补充，他认为芍药甘草汤是伤寒论中补阴的最基础方，他本人把芍药甘草汤归类为三阴病范畴，我赞同这个意见。
讲这些有什么用呢？还是跟上一个问题一样，任何一个症状都有虚实双面性，口渴欲饮水，用了偏泻性的石膏，反而越用越渴，不如试试偏补性的芍药。当然，以上述及的治疗口渴药都是阳性，我们还需要注意其他一些治疗口渴的典型方证，比如五苓散，还有老年人口渴的肾气丸证。
一个人单独地学习汉方非常的孤独，我非常希望能有志同道合的朋友一起加入汉方方证的学习队伍，今天我用纯汉方方证和体质学的思维去剖析了这个病案，只是抛砖引玉，希望能和前辈们交流一些汉方的学习心得。
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