大剂量生白术治便秘举隅

 [导读] 必须弛张有度，切忌墨守不变，属于伤寒燥实内结、温病热入气分的大便秘结，王道无功，非承气急下不可。   

　　刘梦蝶 （南京市鼓楼区华侨路社区卫生服务中心210005） 
　　【中图分类号】R249                          【文献标识码】B                               【文章编号】2095-1752（2013）28-0366-02 
　　白术为菊科多年生草本植物白术的根茎。是历代医家临床使用频率较高的一味传统中药。性味苦甘温，归脾胃经。有健脾益气、燥湿利水、止汗安胎之功效。用于脾胃气弱、不思饮食、倦怠少气、虚胀泄泻、痰饮水肿、黄疸湿痹、小便不利、自汗、胎动不安之证。现代药理研究证实：白术有促进肠胃分泌、排钠利尿、降血糖、抗血凝、强壮及抗菌作用。常用剂量为5-15g。至于大剂量有通便作用，近年来偶有报道。然溯其源，当从仲景《伤寒杂病论》'伤寒八九日，风湿相搏  若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之'条文中寻味，方中白术独重，达四两之多，居全方之冠。使笔者颇有启迪。为不使良药蒙尘，广大其用，余在临床中通过反复验证，重用白术为主，随证适当加味，效验颇佳。既无泻下伤气、停药反复之弊，且有健脾益气、药效持久之利。 
　　一   肺胃失降   杏仁 莱菔子相配 
　　'诸气膹郁，皆属于肺。'肺主一身之气，与大肠表里相属。肺气失降，则大肠气滞，糟粕内停，腑气不通；胃（脾）与肺母子相依，损荣与共。若痰气蕴结，肺胃气逆，可致咳喘、便秘、胸闷腹满。治一慢支患者，初因感冒咳嗽，虑其诱发肺部感染，自服'头孢氨苄胶囊'消炎西药，表邪虽楚而咳喘益剧，痰多色白，胸闷气急，腹胀便秘，五日未解。察见苔白腻，按脉弦滑，此痰湿壅滞、肺胃失降。主以杏仁10g、生白术50g、枳壳12g、炒莱菔子15g、炙麻黄7g、制半夏12g、陈皮7g、葶苈子15g（包）、沉香4g（后下）。二剂便畅解，咳喘显减。续方减白术量，去沉香调治而瘥。方中白术'苦温燥湿化痰以治标，甘以益气健脾缓脾生津图其本'。（《本草求真》）增大白术量以宏其效，俾脾运健、痰湿化、津液生、大便畅、胃气降；配杏仁降肺气、止咳喘；莱菔子降胃气、消痰滞。叶天士常以此二物降肺胃、开肠痹视为至宝。若痰热蕴肺，以瓜蒌易莱菔子，具同理同效。 

 二   肺脾气虚  黄芪 党参协力 
肺脾气虚而致便秘，其便质尚软，每因虚坐怒责而重伤其正，深为所苦。临床常见于素体羸弱病后及高年，小儿等患者，余尝以补中益气汤求效者甚鲜。究其因，主要是方中白术用量之不足。有一八旬老翁，患习惯性便秘二十载，一周或旬日一次，深为其苦。大便怒责，汗出气短。常藉果导片、麻仁丸、开塞露求通。余尝以补中益气汤效果不著，白术用15g，复诊增参、芪量反胸闷食减。改生白术70g益气健脾助运；以枳壳易陈皮，下气散结而无壅气之弊。五剂毕，得大便许多，精神为之一振。此后合补中益气丸间隔服用，从此无后顾之忧。'中医不传之秘在于量的变化'。信由是夫。 
三  脾肾阳虚   苁蓉 菟丝辅助 
便秘属实热者固多，然临床所见因虚寒者实不少。火热灼烁津液，肠道干涸，犹河中无水而舟停；然阳虚寒滞，江川冰封，舟亦不行。古方温脾汤、半硫丸已开先河。真正用于临床者惧峻猛伤之弊，视麻仁丸、果导片为稳妥，实深受其害而不觉；诸如慢支、慢性胃炎、盆腔炎、慢性阑尾炎，叠进消炎抗菌之中西药，损胃伤脾，病未愈而阳益虚，胃纳减且便益坚。盖此辈患者，脾肾阳气已虚，进而精血亦伤。温脾汤、半硫丸似有温燥之嫌。正如谢映庐所言：'治疗大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？  阴气凝结，则有开冰解冻之法'。关键在于温脾肾之阳为主，兼益下焦精血，舍白术、苁蓉、菟丝而求其谁？如治姚某，女，患盆腔炎五载，医以抗菌消炎之中西药，仍脐腹痛，腰痠，带多夹血，尿频、畏寒低热。反增胃痞纳逊，便干如栗，一周方解，证情复杂，总缘脾肾阳虚，寒凝瘀滞，兼有精血不足，先予开冰解冻，再商其余。制附子10g、生白术80g、干姜5g、苁蓉20g、菟丝15g、当归10g、枳实10g、桃仁10g。五剂尽，大便解。后以汤、丸、膏剂相继进治半载而瘥。 
小结： 
中药临床的使用量，是历代医家通过反复实践。验证的结果。在治疗疑难痼疾，急重危病方面必须有所突破。试观仲景之炙甘草汤用甘草、地黄；当归四逆汤中用细辛，及至张景岳之用熟地，皆有新意。究其便秘原因颇多，所涉脏器不一，但关键在于白术味苦而甘，脾胃肠府。治脾胃之药众多，然首推白术，《本草求真》言：'白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津  生则较熟性更鲜，补不腻滞'。由此可见，生白术性质温和、平稳。又至于同一药物因为剂量的不同而具有双向作用，例以柴胡、升麻、芍药、大黄等皆有药理研究和临床实验结果，已经形成共识。白术的常规剂量用于虚胀泄泻，而超大剂量治疗便秘是否也具有双向作用，尚待进一步的研究证实。当然，在治疗便秘时的白术剂量，应当结合病因、体质、兼证的不同而有所变化：如血虚阴亏者量偏小，阳虚气弱、湿阻气滞者量偏大。在治疗慢性病过程中剂量宜逐渐增加，中病即可，减量缓图。必须弛张有度，切忌墨守不变，属于伤寒燥实内结、温病热入气分的大便秘结，王道无功，非承气急下不可。另外，适当配伍，可以增加疗效。