“第四肝门”在围肝门外科的临床意义

李斌、邱智泉、闫培宁、张柏和、罗祥基、易滨、刘辰、程庆保、于勇、冯飞灵、姜小清、吴孟超

作者单位：200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院胆道外科；

上海，第二军医大学胆道恶性肿瘤专病诊疗中心；

上海市杨浦区长海路225号，200438

  通讯作者：姜小清  [e-mail]

门静脉、肝动脉及肝周侧枝循环，构成了肝脏入肝血流系统。肝静脉及下腔静脉构成了肝脏出肝血流系统。夏惠生教授、裘法祖院士等对100例新鲜人尸体肝脏的解剖特点进行观察、归纳后，1963年在中华医学会第八届全国外科学术会议报道了“肝门外科解剖”的研究结果，并于1964年在武汉医学杂志发表同名学术论文，此后国内肝胆外科学界逐渐普遍采用了“肝门”的学术名称[1,2]。随着对肝脏解剖认识的不断深入及临床手术学发展的需要，肝门的定义由最初的肝门（第一肝门），又逐渐发展至两处肝门（第一、第二肝门）、三处肝门（第一、第二及第三肝门）。

肝脏脏面“H”形结构中，从右切迹到左纵沟范围内的区域称为“第一肝门”，主要解剖学标志是与肝十二指肠韧带相接续的横沟，沟内具有肝动脉、门静脉及肝动脉形成的肝蒂结构（入肝血流系统及出肝胆管系统）。3支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的部位，构成“第二肝门”（出肝血流系统）。对于“第三肝门”的定义和范围界定，存在不同的认识，吴孟超院士认为“第三肝门”是肝短静脉汇入肝后下腔静脉的部位（出肝血流系统）[3]。临床实践表明，“肝门”概念的提出及逐步发展，有力的充实了肝胆外科手术学理论体系，已被肝胆外科临床学界广泛认可并采用。

肝胆外科手术学的发展，体现了解剖学的发展推动外科技术和理念进步的规律。对于肝脏这个血供及其丰富、复杂的脏器，手术中始终面临着大出血的风险。也正是因为头顶时刻悬挂着这把“达摩克利斯之剑”，促使一代又一代的肝脏外科医师致力于对肝脏解剖的研究及改进肝脏血流控制技术的探索，进而推动着肝脏外科学的不断进步。

“围肝门”区域，是指“第一肝门”附近、包含血管及胆管的狭小空间解剖区域。随着肝脏外科临床实践及解剖发展的过程，在肝胆外科学界逐渐形成了这一约定俗成的称谓。2002年，黄志强院士首先在国内提出了“围肝门外科”（Perililar Surgery）的概念[4]。提出这一概念的意义，是对应“肝胆外科发展的趋向和肝胆外科技术深化的需求”。“围肝门外科”概念的提出和区域界定，对肝门部胆管癌、肝尾状叶手术、高位胆管损伤或狭窄以及活体或分裂肝移植等的手术治疗均有着重要的临床指导意义[4]。

如何有效控制术中出血，始终贯彻于肝胆外科的发展历程。随着“肝门”概念的提出、深化，肝脏血流控制技术不断改进，极大的促进了肝胆外科学的飞速发展。不断研究总结肝脏血供系统的解剖规律，是针对肝脏术中出血这一关键问题的必要性探索工作。

多年来，在吴孟超院士带领指导下，东方肝胆外科医院胆道外科在肝门部胆管癌等“围肝门外科”领域积累了大量的临床经验。我们在前期的临床工作中发现[5]，手术中分离至门静脉的围肝门区域，能够见到若干支门静脉细小分支，这些分支起自肝门部横沟内的门静脉左、右支及分叉部侧壁，直接汇入肝实质内（见图1 ）。由于肝门横沟局部空间狭小、解剖复杂，手术中如果对这些管壁菲薄的细小门静脉分支处理不慎，极易导致局部难以控制的出血，进而导致手术操作难度增大甚至被迫放弃手术切除。

参照“肝短静脉”的命名方法，我们将上述细小分支称之为“门短静脉”（或门短支）。就其解剖特点我们进行了人体尸肝的解剖研究工作。

    我们对30例成人尸肝进行解剖研究（经福尔马林浸泡完整保存，中国籍，男性、女性各15例；第二军医大学解剖教研室提供），观察“门短静脉”数量、发出部位、入肝部位等情况（见图2 ）。研究发现[6]，平均每例人尸肝有“门短静脉”6.0±2.4支，直径在2.25 ± 0.89mm；平均有2.8支起自门脉左支（45.9%），1.9支来自门脉分叉部（31.1%），1.4支起自门脉右支（23.0%）。总结这些“门短静脉”入肝后分布规律，平均有2.5支进入尾状叶（I段，41.7%），1.3支进入IV段（21.7%），0.6支进入V段（1.0%），0.2支进入VI段（0.3%），1.4支进入VII段（35.3%）。

图1肝门部胆管癌术中解剖门短静脉

a,b:离断门静脉左干，逐次显露2支门短静脉（均发自门静脉右支，汇入尾状叶）

c:离断门静脉左干，显露1支门短静脉（发自门静脉右支，汇入肝Ⅳ段）

d: 离断门静脉右干，显露1支门短静脉（发自门静脉左支，汇入肝Ⅱ段）

图2人尸肝（福尔马林保存）门短静脉局部解剖

A: 起自门静脉左支(a/b)、分叉部(c)，汇入尾状叶（I段）;

B:起自门静脉左支，汇入肝VI段;

C:起自门静脉右支，汇入肝V段;

D:起自门静脉右支，汇入肝VII 段.

 

图3. 门短静脉汇入肝脏的脏面分布模式图.

（起自门静脉主干前壁：圆圈;起自门静脉主干后壁：圆点）

观察人尸肝门短静脉解剖特点，我们发现，“门短静脉”是由门静脉主干、汇合部及其左右分支发出的、直接进入肝脏面肝实质内的细小分支，其数量个体差异较大，人尸肝解剖显示在3-12支。“门短静脉”起源最常见发自门静脉左支，其次为分叉部；入肝分布上，发至尾状叶最常见，出现率达100%。汇入肝脏II段、IV段、V段及VII段也较为多见。

通过对尸肝门短静脉解剖特点的了解和掌握，2008年始，在肝门部胆管癌、尾状叶肿瘤、中肝叶肿瘤等围肝门手术中，我们尝试进行了“门短静脉优先处理”的手术策略。我们发现，这一策略能够显著降低解剖围肝门区域发生出血的风险，降低在这一区域手术操作难度，特别是在需要联合实施规范化肝十二指肠韧带骨骼化清扫的BismuthⅢ型及Ⅳ型肝门部胆管癌手术时更具优势。人尸肝及临床术中解剖均发现，这些“门短静脉”长短不一，绕门静脉及其分支血管壁一周分布（见图3），脱离第一肝门部的Glisson系统、独自汇入肝组织内。由于“门短静脉”肝外行程普遍极短，大多隐藏于肝脏横沟、紧贴门静脉壁，多需充分牵开门静脉主干支管壁才能发现。如果不采用“门短静脉优先处理”的手术解剖策略，很容易在围肝门切除过程中拉扯、离断细小“门短静脉”，而此时往往因为出血处位置深在肝门横沟内，在出血的情况下局部空间暴露困难、止血难度极大。“门短静脉优先处理”能够最大程度减少围肝门手术出血的风险，保持术野清晰，明显缩短手术时间、提高手术安全性。

    在肝切除术中，预先控制肝脏手术区域的入肝血流及出肝血流，无疑能够降低术中出血的风险、提高手术的安全性。在肝切除术发展的早期阶段，1908年即采用的“Pringle法”能简单、有效的降低术中肝外伤术中的出血，是肝切除手术肿瘤应用中最经典的肝血流阻断技术[7]。但由于长时间的完全阻断肝动脉及门静脉血供对肝功能影响极大、肝脏缺血再灌注损害明显，“Pringle法”能适应肝切除术的临床技术发展要求。为延长入肝血流阻断时间，吴孟超院士通过动物实验研究及临床实践，提出“间歇入肝血流阻断法”[3]，该方法具有操作简便、无需分离肝门部解剖结构、肝断面出血少、手术时间短的优点，被肝胆外科临床学界广泛采用[8]。但同“Pringle法”一样，“间歇入肝血流阻断法”对控制第二肝门、第三肝门出血效果有限。为此又发展出全肝血流阻断的“无血切肝术”，包括“低温无血切肝术”（Fortner法）[9]、“常温无血切肝术”[10]等多种改良方法。

    全肝血流阻断操作技术复杂、对全身血流影响较大，因此聚焦于仅预先控制三个肝门、保持下腔静脉血管通畅的肝血流阻断方法也在不断发展。例如，陆续报道有“间歇性无腔静脉阻断的全肝血流阻断法”[11]、“选择性半肝血流阻断法”[12]、“保留半肝动脉血流的第一肝门阻断法”[13]、“控制第二肝门的肝静脉钳夹阻断技术”[14]、联合“绕肝提拉法”的半肝血流阻断技术[15]，及强调预先处理肝短静脉、提高肝尾状叶切除安全性的“解剖第三肝门法”等肝血流阻断技术方法[16]。

遵循解剖性肝切除的技术趋势及精准控制肝脏血流理念的脉络，对涉及围肝门领域的外科技术提出了更高的要求。我们的临床实践表明，针对“门短静脉”的优先预处理，在“围肝门外科”术中体现出优势。

我们认为，与包含在Glisson系统内的门静脉、肝动脉、胆管主干及分支的“第一肝门”其它管道结构不同，“门短静脉”独自起于门静脉干、独自汇入肝组织内，自成一系，与“第三肝门”的“肝短静脉”解剖特点更为相似，独立命名具有临床解剖学合理性；而针对“门短静脉”进行的改进围肝门手术策略取得的良好临床实践结果，又凸显出这一区域重要的临床解剖意义。因此，“门短静脉”的解剖特性和临床价值，成为支持“第一肝门”进一步细化、延伸出“第四肝门”概念的重要理论依据。聚焦于“围肝门外科”，将“门短静脉”区域独立命名为“第四肝门”，解剖理论体系完备、临床意义充分，命名可行、合理。我们认为建立“第四肝门”的概念，是应对“围肝门外科”的技术发展需求，能够有力扩充“肝血流控制”理论体系。概念的形成，有助于推动“围肝门外科”中“门短静脉优先”的“肝血流控制”理念和策略，优化手术效果。

对此，我们计划在接下来的临床工作中，对涉及围肝门切除的手术病例进行回顾性分析及开展前瞻性对照研究的可行性探索，以期进一步确立“第四肝门”的理念在有效规避“围肝门外科”术中出血的价值和优势。相信随着“第四肝门”概念的建立，能够有助于肝胆外科临床学界开展相关问题的多中心临床研究、探讨，推动肝胆外科学的进一步发展。

 

参考文献：

1. 夏穗生, 曾祥熙, 裘法祖, 等. 肝门外科解剖. 中华医学会第八届全国外科学术会议论文摘要.上海科学技术出版社,1963:26.

2. 夏穗生, 曾祥熙, 裘法祖, 等. 肝门外科解剖. 武汉医学杂志. 1964;1(2):81-87.

3. 吴孟超. 肝脏外科学(第2版).上海科技教育出版社,上海科学技术文献出版社,2000:35-38.

4. 黄志强, 黄晓强, 周宁新. 围肝门外科: 概念与实践. 消化外科.2002;1(3): 153-159.

5. Qiu ZQ,  Wu MC, Jiang XQ,etcl. Early control of short hepatic portal veins in isolated or combinedhepatic caudate lobectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11(4): 377-382.

6. Yan PN,  Zhang CS, Jiang XQApplied anatomy of small branches ofthe portal vein in transverse groove of hepatic hilum.Surg Radiol Anat. 2014;36(10):1071-1077.

7. Pringle JH. V. Notes  on the  arrest  of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 1908; 48(4): 541-549.

8. Sanjay P, Ong I, Bartlett A, et cl. Meta-analysisof intermittent Pringle manoeuvre versus no Pringle manoeuvre in elective liver surgery.ANZ J Surg. 2013;83(10):719-23.

9. Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW, et al. Majorhepatic  resection  using vascular  isolation andhypothermic perfusion. Ann Surg.1974; 180:644-652.

10. Heany JP, Stanton WK, Halbert DS, etcl. An improved technique for vascular isolation of the liver: experimentalstudy and case reports. AnnSurg .1966;163:237-241.

11. Elias D, Lasser P, Debaene B, et cl. Intermittent vascular exclusion of the liver (without vena cava clamping) during major hepatectomy.Br J Surg. 1995;82(11):1535-9.

12. Takayama T, Makuuchi M, Inoue K, et cl. Selective and unselective clamping in cirrhotic liver.Hepatogastroenterology. 1998;45(20):376-380.

13. 邱应和, 姜小清, 吴孟超, 等. 三种人肝血流阻断方式肝切除的临床应用比较. 中华肝胆外科杂志. 2010;16(10):728-730.

14. Fu SY, Lai EC, Zhou WP, et cl.Liver resection with selective hepatic vascular exclusion: a cohort study.Ann Surg. 2009;249(4):624-7.

15. Belghiti J, Guevara OA, Noun R, et cl.Liver hanging maneuver: a safe approachto right hepatectomy without liver mobilization.J Am Coll Surg. 2001;193(1):109-111.

16. 周伟平, 李爱军, 吴孟超, 等. 肝尾状叶肿瘤手术76例临床总结. 中国实用外科杂志. 2006;26(8):618-620.

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