原文标题：What's New in Spine Surgery
原文作者：Choma TJ, Brodke DS.
原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12)
批注专家：姜建元 复旦大学附属华山医院
点评专家
姜建元，主任医师、教授、博士生导师，复旦大学附属华山医院骨科主任，复旦大学脊柱外科中心副主任，华山（国际）应用解剖研究与培训中心主任。中华医学会骨科学分会常务委员、中国医师协会骨科医师分会常务委员、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会常务委员、上海市医学会骨科专科分会候任主任委员、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专业委员会主任委员、中国医师协会住院医师规范化培训骨科专家委员会副主任委员兼住培教程工作组组长。
骨今中外
阅读高质量文献对临床医师进一步扩充理论知识、拓宽诊疗思维、提高临床诊治水平具有十分重要的价值。当前脊柱外科领域每年发表的文献浩如烟海，在时间和精力有限的情况下如何选择高质量的文献却颇费脑筋。JBJS杂志最新发表的What's New in Spine Surgery一文将脊柱外科领域过去一年发表的高质量文献进行了汇总与分析，该文内容涉及颈椎人工椎间盘置换、万古霉素的伤口局部应用、脊髓损伤的手术干预时机、微创椎间盘切除术的真实优势，以及胸腰椎爆裂骨折治疗方案选择等一系列脊柱外科领域临床热点与焦点议题，仔细阅读该文将对读者产生较大的裨益。
但需要指出的是，囿于纳入文献的时间限制，What's New系列论文中的观点极易受到少数“高质量”研究的影响，但这些研究本身的潜在不足导致该系列论文中的观点并非一成不变，故对于某些争议问题需要保持理性的学术态度，综合分析既往相关研究的基础上，结合现有的临床实际经验，用辩证的思维做出合理判断。
骨今中外
颈椎
一项2级系统性综述和一项关于随机对照及队列研究的Meta分析，系统评价了1或2个节段的全椎间盘置换后临近节段疾病和退变的发生情况。结果显示临近节段疾病在术后1-2年的发生率仅为0.2%，临近节段退化则较之常见，约5.1%。随访超过2年时这些数据都有变化，临近节段疾病为2.6%，退化发生率则上升至16.6%。2个节段行椎间盘置换的患者，上述并发症的发生率稍有提高，但并无统计学差异。
在另一项独立的1级RCT研究中，对比研究202例双节段Mobi-C颈椎全椎间盘置换病例与89例前椎间盘切除融合病例，结果发现置换组患者的汇报结果明显优于融合组。在神经症状进展、重返工作岗位、以及主要并发症发生率方面，两种术式并无明显差别。人工间盘置换患者的满意率更好，且再手术率较低。值得注意的是，这里的再手术率可能受到该研究者对于再手术决定偏倚的影响，因为这项研究中报道的临近节段疾病发生率明显高于其他类似研究，所以还需看这项研究的远期比较。
一项包含479例患者的AO脊柱内固定协会2级前瞻性队列研究显示，糖尿病、心血管疾病、胃肠道疾病都是导致并发症率增加的临床因素，术后并发症发生率为16.3%。后纵韧带钙化以及曾接受过长节段脊柱手术，同样会增加手术并发症发生率。
一项独立的3级荟萃分析专门针对C5神经根麻痹进行了研究。结果显示，在13621名患者中有704名发生C5神经根麻痹（发生率为5.2%），其中发生率最高的术式为后路椎板切除+融合（11%），而前路椎间盘切除并融合的发生率最低仅为3.3%。男性患者的发生率要明显高于女性。这种麻痹于术后3天最常见，多为单侧暂时性麻痹。
脊柱外科中的生物制剂
一项证据等级为2级的美国国家住院病例分析中自2002年至2012年的数据显示，BMP自2002年起在脊柱手术中的应用开始快速增加，直至2008年有45%的脊柱融合术中都应用了BMP。然而在2008年到2012年间出于对BMP安全性的特别关注以及其他临床试验中存在经济利益冲突的考虑，这项生物制剂的应用逐年下降。
在一项1级前瞻性RCT试验中，对52名接受经椎间孔腰椎椎间融合微创手术的患者进行了1年随访，结果发现术中使用硅酸盐代磷酸钙的病例中有65%达到坚强融合，而接受BMP-2的患者中坚强融合率达92%。
此外，耶鲁大学公开数据库逐年发布的数据显示，对于术中使用常规计量的BMP可增加肿瘤患病几率这一说法，并无结论性证据。但还是建议术前应将此风险向患者解释清楚。到目前为止，并无足够大数据分析证据支持人类重组BMP-2致癌这一说法，其在脊柱微创手术以及成人脊柱畸形手术中的作用还是应当得到科学澄清的。
在一项包含51例成人脊柱矫形手术的双盲RCT研究中，氨基己酸组失血量明显少于其他组，而氨甲环酸组的失血量也趋于减少，但并不显著。作者指出，目前越来越重视抗纤溶药物在脊柱矫形手术中的应用。
在另一项1级荟萃分析中，综合11项RCT研究的数据后显示，氨甲环酸可显著减少围手术期失血量以及输血需求。另外，并未发现其与心肌梗塞以及肺栓塞的发生率存在相关性。
一项2级系统综述针对手术部位感染的发生与患者因素、合并症等之间的关系进行了分析，结果显示神经系统疾病、心血管疾病（高血压除外）、滥药、酗酒、血栓疾病、糖尿病、精神疾病等与手术部位感染存在相关性。研究结果提示，术中局部使用抗生素可明显减少感染机会。
另一项前瞻性RCT研究认为，术后预防性使用抗生素，无论是术后24小时还是术后置管拔出前持续使用，都不会影响手术部位的感染率、置管时间以及患者住院时间。但此研究并不支持在术后置管拔出前持续使用抗生素。
另外有两项2级系统回顾研究分析了万古霉素局部使用的有效性和安全性，这两项研究都认为目前尚缺乏足够的高质量证据来支持脊柱手术中在切口内局部使用万古霉素。
脊柱畸形
一项4级回顾性研究对40例早发性脊柱侧凸（包含特发性、神经肌肉性）使用Shilla生长棒技术的患者进行至少5年随访。术前平均成角是69°，最后一次随访时平均角度为38°。并发症发生率为73%，其中包括棒断裂、感染、畸形加重。研究认为对于早发性脊柱侧凸，Shilla生长棒技术仍是一种合理的选择。
在一项3级多中心登记的数据分析的研究中，1890名患者中有75名在术后30天内出现意料之外的再次入院。其中神经肌肉性畸形组的再入院率最高，并以切口并发症为主。研究还发现接受比较复杂手术的患者，尤其是进行了骨盆融合手术的患者，其意外合并症的发生率显著提高。
一项3级多中心回顾性研究结果显示，3柱截骨的成人脊柱畸形患者在术后至少2年的随访中，生活质量得到了明显的改善，其中57.6%患者可达到最低临床质量差别。另一项类似的回顾性研究，对欧洲脊柱研究组的前瞻性研究数据进行了分析，数据包含了766名患者的健康相关生活质量数据。研究发现成人脊柱畸形患者的生活负担与其他慢性疾病相比是明显增加的。还有一项证据等级3级的研究发现，与非手术治疗相比，成人脊柱畸形的手术治疗的背痛缓解几率可高出6倍，下肢痛缓解几率可高出3倍。
脊髓损伤
一项加拿大前瞻性观察登记数据分析显示，不完全性脊髓损伤（AIS B,C,D级）在损伤后24小时内接受手术的患者相较未手术患者其肌力恢复虽然较轻微，但是明确的。然而在AIS A级患者中未发现这一优势。
另外一项关于脊髓急性损伤后根据NASCIS-Ⅱ程序予以甲基泼尼松龙治疗的3级临床研究结果显示，甲基泼尼松龙在急性脊髓损伤患者的肌力恢复方面并无优势，另外甲基泼尼松龙组的并发症发生率也明显高于其他组。这一结论与之前指南中反对常规在脊髓损伤后予以激素治疗的建议是一致的。
在一篇荟萃分析文献中，作者对11项研究中1193名接受嗅鞘细胞移植治疗的慢性脊髓损伤患者的安全性和有效性进行了统计分析。该作者认为所有纳入文章的方法学质量都比较低，研究结果显示，总体不良事件发生率为8%（包括发热、贫血和脊髓空洞综合征），其结论为嗅鞘细胞移植是一种安全的方法，但这一方法的有效性证据仍较有限，需要进一步进行大样本的前瞻性RCT研究来获得更多证据。
目前手术治疗脊髓中央束综合征仍旧存在争议，而手术最佳时机的选择同样也存在争议且受到广大研究者的关注。
一项源自单一脊髓损伤中心大于5年随访的68例病例回顾性4级研究显示，相对于较晚手术的患者，发病后24小时内接受手术治疗的患者在肌力恢复和住院时长方面并无优势。随着年龄的增加，肌力恢复的效果也越差。
另一项研究源自全美国最大的创伤患者数据库，涵盖了全美国900余家创伤中心的研究报道，包含了1060份患者资料，且研究中对损伤严重程度以及合并症等因素进行了控制。最终研究结果显示，延迟手术时间可降低住院期间死亡率，每延迟手术24小时，住院死亡率降低19%。研究建议，等待并优化手术条件对于这类患者是有利的。
腰椎
在一项针对急诊非神经根性下腰痛患者的1级前瞻性双盲RCT研究中，通过分析1周后的患者Roland-Morris问卷评分发现，使用萘普生或环苯扎林、羟考酮、对乙酰氨基酚其中任何一种药物或者使用安慰剂，对评分结果并无显著影响。据此，研究者认为环苯扎林、羟考酮、对乙酰氨基酚对这类患者并无明显益处。
一项针对腰椎管狭窄和神经根型下腰痛患者硬膜外使用皮质类固醇的3级系统综述结果显示，此治疗可即刻缓解神经根型下腰痛的症状，但无法避免其未来手术的发生率。而对于该治疗对腰椎管狭窄患者缺乏有效性的说法，研究者认为此观点缺乏明确证据。
另一项1级前瞻性RCT研究比较了硬膜外皮质类固醇注射与口服加巴喷丁治疗腰骶部神经根疼痛的治疗效果。结果显示，在短期内皮质类固醇的治疗效果明显优于加巴喷丁，但随访至3个月后发现这一优势并不明显。
还有两项1级RCT研究比较了常规护理和辅以硬膜外皮质醇注射两种方案对腰骶神经根综合征的有效性，研究发现硬膜外皮质醇注射对缓解疼痛和功能受限的治疗作用较小，但仍是显著的。而这一治疗方法费用低廉且无并发症和不良事件报道等优势。
一项包含269名患者的1级前瞻性双盲RCT研究对比了口服强的松和安慰剂两个病例组，15天疗程，结果显示短期服用强的松可适当改善活动功能并且可缓解疼痛。
在均源于SPORT数据库的两项2级回顾性病例研究中，研究者比较了腰间盘突出手术治疗与非手术治疗后的长期随访结果（8年）。一项治疗分析（intent-to-treat analysis）显示，两种治疗方案并无显著差异。另一项治疗分析则显示，手术治疗在主要测量结果中均占有明显优势。研究一致认为吸烟以及抑郁症患者的总体治疗效果较差。
另一项1级系统回顾研究综述了11项比较镜下与小切口椎间盘微创切除术的治疗结果。根据研究结果，作者认为两种治疗方案对于缓解下肢疼痛、下腰痛和降低再住院率的疗效均较差，唯一潜在的优势仅是手术部位感染率较低。
一项比较X-Stop手术与微创减压术的1级RCT研究因发现X-Stop手术组的再手术率明显增高（33%），而进行了终止。作者通过计算得出X-Stop所花费的额外费用高达25700欧元/QALY(每质量调整生命年)。
一项证据等级2级，源于SPORT数据库的关于105名80岁以上老年退行性脊柱滑脱患者的术后分析研究显示，在80岁以上的患者中，手术治疗相较保守治疗具有明显优势。而与年轻患者相比，二者的并发症发生率和死亡率并无明显差异。
脊柱创伤
一项包含47例无神经症状的胸腰椎稳定型爆裂骨折的1级前瞻性RCT研究显示，虽然4年随访手术组与保守治疗组的组间无明显差别，但在16-22年的随访终点时，保守治疗组患者功能相对更好，且疼痛更少。
最后是一项包括96例AO-A3型无神经损伤的稳定型爆裂性骨折的多中心前瞻性RCT研究。研究分为两组，一组佩戴胸骶矫形器8-10周，另一组为无矫形器保护、保守卧床休息8-10周。研究发现虽然有5例患者中途需要手术治疗稳定骨折端，但并未发现牵引治疗会增加手术需求。另外，在随访至2年时，结果显示两组在疼痛和致残率方面并无显著差异。因此，对于这类骨折，研究结果支持早期下地活动，且无需选择牵引治疗。
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