图文详解丨前方入路治疗肩胛盂骨折

肩胛骨骨折约占所有骨折的1%。由于通常是直接高能量创伤，并发骨和软组织损伤的概率较高（80%-95%），通常多发并且损伤严重，可能会对患者肢体和生命造成威胁。

肩胛盂骨折约占肩胛骨骨折的1/3，包括肩胛盂分离骨折（肩胛盂边缘和肩胛盂窝，图1）和肩胛胫骨折（图2）。尽管高达90%的肩胛盂骨折只是轻微骨折，并且可以进行保守治疗，但仍有10%的病例明显移位，需要进行手术重建。

图1 Goss-Ideberg肩胛盂骨折分型

图2 肩胛颈部骨折的分型

患者采用沙滩椅体位（图3）。

图3 沙滩椅体位

骨性标志采用标记笔画出（图4）。

图4 肩关节前方的骨性标记：肱骨、肩峰、锁骨、喙突

沿Langer线切开，中心点位于盂肱关节处，上下延伸至肱骨头上下界（图5）。

图5 标准的前方入路，从肱骨头的上方延伸到肱骨头的下缘，中心点位于盂肱关节和Langer线

三角肌显露后（图6），在喙突处劈开肌肉纤维（图33-7），将联合肌腱和胸大肌向内侧牵拉，同时将三角肌向外侧牵拉。

图6 抬起表层的软组织瓣，显露下方的三角肌

图7 沿着三角肌纤维劈开，直接触摸到喙突，向内、外侧牵开

上肢处于外旋位置，放在无菌的支撑臂上，切除肩峰下滑囊，显露肩胛下肌腱（图8）（对于涉及肩胛盂窝上部分骨折的患者，打开肩袖间隙以达到足够的空间暴露，图9）。

图8 三角肌外侧部分向外侧牵拉；内侧部分和下方的联合肌腱向内侧牵拉，上肢处于外旋位置，切除肩峰下滑囊，有利于显露肩胛下肌腱

图9 在上肢上的标记可以看见肩袖间隙，切开后可以进入喙突的上方部分

在距离二头肌腱沟内侧2.5cm处，沿着肩胛下肌腱上下界切开。然后剥离显露下方的前方盂肱关节囊和肩胛颈的骨膜，向内侧翻转（图10）。

图10 在大结节内侧2.5cm垂直切开肩胛下肌腱，沿着肩胛下肌腱上下边界，分离下方的前方关节囊，标记并向内侧翻转

按照肩胛下肌腱切开方式切开前方关节囊，向内侧掀开（图11）。

图11 前方盂肱关节囊切开的方式类似与肩胛下肌腱，标记并内侧翻转

肱骨头牵开器插入盂肱间隙（Fukuda环状拉钩特别有用）将肱骨头拉开，肩胛盂整个空间可以进行探查，轻度外旋肱骨（图12），有助于放松前方软组织和扩大前方暴露。

图12 前方盂肱关节囊向内侧翻转后，置入肱骨头拉钩，准备进入肩胛盂窝和前方肩胛盂缘

术者必须注意避免损伤附近的腋神经。