刘渡舟医案：小半夏加茯苓汤

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》云：

1.呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

2.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

3.先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

组成：半夏一升、生姜半斤、茯苓三两。

三条原文均论述饮逆致呕，水停“心下”为狭义痰饮，水停“膈间”为支饮。故小半夏加茯苓汤既可治疗狭义痰饮，又可治疗支饮。

方中半夏、生姜，相须相畏，温化寒凝，化痰降逆；加茯苓利水渗湿，导水下行，给邪出路。诸药合用，共奏益气和胃，降逆化痰之功。

小半夏加茯苓汤的辨证要点是：呕吐/不渴/呕而渴，心下痞，眩晕心悸。（简称：呕吐悸眩痞）

痰饮停胃，中焦气机升降不利，见呕吐；饮为阴邪，困厄脾阳，脾失健运，津不上承，故口渴；呕吐可除饮邪，饮去则胃自和，胃液受损则口渴。

（一）治疗胃脘部疾患

张某，女，40岁。患者自诉一年来无明显诱因致恶心、嗳气、心下痞、纳差；曾服舒肝和胃丸等药，药效不佳。现病情如故，伴口苦咽干、胸闷心悸、头晕目眩；月经2-3月一行，量少色暗，呈酱油色，舌淡苔白腻，脉沉弦。

辨为痰饮停胃之证，遂处方：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，服药七剂；

二诊，自诉服药后诸症减，仍头晕，月经色红，量增多。遂效法前方：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，服药七剂；

三诊，诸症皆减若失，患者要求巩固疗效。遂处方：茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，服药七剂。

最初辨证，刘老认为应是肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞、纳差、嗳气等胃气不和的症状。

但患者曾服用疏肝理气之药，但疗效似无；遂深入问诊，方知病人胃脘有水汪汪及冰凉感，平素饮水不多，欲呕。又观其舌苔白腻，脉沉弦。遂辨证为痰饮停胃之证。

因水饮停于胃脘，故见恶心、嗳气、心下痞等中焦气机升降不利等症；水饮上泛，见心悸、眩晕；气机不畅，由气及血，血行受阻，故月经量少色暗，经期延长。

此外，刘老在用小半夏加茯苓汤时，还合用其它经方。

如患者初诊时，刘老用小半夏加茯苓汤原方；二诊加泽泻汤除在上之水；三诊加五苓散利其小便，给邪以出路。上中下同治，水邪无处可藏。

（二）治疗非胃脘疾病（心悸眩晕）

李某，男，35岁。患高血压，头目眩晕，呕吐，心悸，胃脘痞闷，脉弦滑，舌苔白滑，脉弦滑。

辨证为痰饮停胃之证，遂处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g，服药七剂。

患者服药后，诸症皆消，病愈。

临床上，见眩晕、高血压则多按肝阳上亢治疗，以平肝潜阳之法治之。

但此证有呕吐，水饮之证，故不用天麻、钩藤等降压之品，以小半夏加茯苓汤化痰降逆，健脾化饮。

刘老在用小半夏加茯苓汤时，半夏、生姜多在15g之上，茯苓30g，量少则难以取效。特别是生姜，一定要足量。若量少，则药力不能停于中焦除水饮，而是直降下行，利小便是也。