患儿张某，2023年9月29日就诊，年3岁，感冒3天，咳嗽1天，黄痰黏不易咳出，就诊时清如水状的鼻涕从鼻孔流下来，亦伴流眼泪。舌两边乳头突出，舌根两边白腻。
脉诊：
左寸浮关浮滑尺沉细
右寸浮关浮滑尺沉
处方：
蜜麻黄3g 桂枝10g 杏仁10g 炙甘草6g
黄芩6g 柴胡8g 当归10g 紫菀15g
桔梗15g 浙贝8g 木香3g 地龙3g
熟大黄3g 鱼腥草10g 生姜10g 大枣10g
患儿山根发青，脾胃虚寒，大小鱼际通红，心肺经有郁热。表证未解而肺经郁有痰热，与紫菀汤加减。紫菀汤加减是我常用来治疗干咳痰黏难出的常用处方，介绍如下：支原体肺炎的经方治疗。
紫菀汤方义介绍：
紫菀汤出自《小品方·治少小百病诸汤方》，后被《千金要方》、《外台秘要》、《医心方》等方书所抄录，主治相同，剂量略有不同，《小品方》载紫菀汤原文如下：
治小儿中冷及伤寒暴咳嗽，或上气咽喉鸣气逆者，或恶寒鼻塞清水出，紫菀汤方。
紫菀、杏仁(去皮尖)、甘草(炙)、黄芩、麻黄(去节)、橘皮、桂心、青木香、当归(各一两)、大黄(三分)
上十味，切，以水三升，煮取九合，去滓，一岁以上，至五岁儿以意量之，分服。
紫菀汤原文记载主治小儿咳嗽，紫菀汤可以看做由经方麻黄汤为底方化裁而来，方中麻黄、杏仁、桂枝、炙甘草乃麻黄汤，散寒解表，麻黄中含有麻黄碱，可以扩张支气管；紫苑辛而不燥，润而不寒，补而不滞，主咳逆上气，胸中寒热结气，下气，通利大小便，消痰、止咳嗽，现代药理学研究显示，紫苑既有镇咳、祛痰、平喘、抗氧化、抗缺氧以及通便利尿作用。黄芩泻肺热，对气管过敏性收缩及过敏性气喘均有缓解作用，具有抗炎、抗病原微生物作用，为天然抗生素；当归，《神农本草经》记载其“主治咳逆上气”，当归多油脂，主滋润，长于润肺止咳、润肠通便，有较好抗炎作用，并具有平喘作用；因青木香是含有马兜铃酸的药材，此处用木香代之。木香行气解痉，对支气管平滑肌的痉挛有较好的解痉作用，对阵发性刺激性呛咳有效。橘皮辛能散，苦能泄，温能通行，则逆气下，主胸中瘕热、咳嗽痰多、气实痰滞，橘皮有松弛支气管平滑肌作用；大黄泻热毒，破积滞，疗时行热疫，泄肺胃之热，现代药理学研究显示，大黄有多种药理作用，其中就包括抗炎及抑菌的作用。
原方即针对虚人外感后，太阳阳明合病发热、咳嗽，若阳明热势显，症见发热恶热，口干、鼻干，舌红或舌乳头突出，脉洪滑，亦可加石膏、知母退热。
中冷及伤寒为感受风寒邪气，恶寒鼻塞清水出是太阳病未解之证。暴咳嗽，或上气咽喉鸣气逆者为太阳经表闭，肺气宣发不利，郁而化热之象，为寒包火型咳嗽。而木香有解痉止咳之作用，当归养血止咳，可治疗虚人外感，橘皮化痰行泄气实痰滞，紫苑化痰，黄芩大黄清热泄火。
应用紫菀汤合方治疗支原体肺炎的辨证加减经验：
若太阳表证不明显者，如不流清涕、不恶寒者，去桂枝。若脉浮，发热恶寒者，即仍存在太阳病，则可用桂枝，发汗解表用生麻黄，止咳平喘用炙麻黄。
若脉洪滑，发热恶热、汗出者即为阳明病，症状还可见口干、鼻干，舌红或舌乳头突出，为里热盛之证，原方可加石膏、知母。若大便干、不解大便者，为合病阳明腑实证，仍用大黄，腹满者，还可加厚朴、枳实，即小承气汤。
若舌质红，舌乳头突出者，此为阳明热盛，除加加石膏、知母者，还可加鱼腥草，鱼腥草清热解毒以治疗痰热喘咳。
若舌干黄或脉沉滑者，为有积食，可用大黄、枳实，治疗食积证。
若脉弦弱，此为有少阳病，方中以柴胡易麻黄，以和解少阳枢机，通利三焦。
若舌质淡白，右关脉沉弱，为有太阴病，原方加生姜大枣，可以助脾胃运化，扶助正气以抗邪。若舌苔白腻者，原方加生白术或砂仁、姜半夏以行气健脾，有明显消化不良症状的，可加小建中汤治之。
若尺脉沉弱，此为有少阴病，方中加附子细辛以振奋正气，祛邪外出。
若脉细弱，此为有厥阴肝经阴血虚之证，原方在用当归的基础上加乌梅生津养阴。
肺炎支原体肺炎往往痰粘难咳症状多见，则加桔梗、麦冬，玄参消肺热，桔梗有黏液促排剂作用，麦冬养阴润肺，下气止咳，可以润肺止咳，发挥稀释痰液的作用，此二味药即玄麦甘桔汤的主要成分。
若舌苔黄腻者，为有湿热，原方加三仁汤治之以清热化湿。
若舌苔水滑，为有水气，原方加当归芍药散以活血利水，其恶寒、脉浮者，原方加五苓散。
若痉咳重，即阵发性刺激性呛咳症状明显，原方在木香的基础上可加全蝎、地龙、蝉蜕等解痉类虫类药，可以解痉止咳，可明显缓解阵发性刺激性呛咳症状。
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