文献精选：颈椎间盘置换联合颈前路融合术技术分享

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原标题：颈椎间盘置换联合颈前路融合手术，治疗三节段颈椎病的临床疗效分析

作者：杨毅，曾俊峰，刘浩，洪瑛，龚全，马立泰，王贝宇，丁琛，邓宇骁

来源：实用骨科杂志

目的

初步评估 PrestigeLP 人工椎间盘置换联合 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器植骨融合治疗三节段颈椎病的安全性和有效性。

方法

回顾分析 2012 年 9 月到 2015 年 4 月在我院行 PrestigeLP 人工椎间盘置换联合 ZeＧroＧP 零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段颈椎病患者的临床和影像学资料，采用视觉模拟评分( visualanalogue scale , VAS )、日本骨科协会( Japaneseorthopaedicassociation , JOA )脊髓功能评分及颈椎残障功能指数( neckdisability index , NDI )评估患者术后临床疗效；行颈椎 X 线正侧位、过伸过屈位、左右侧偏位和 CT 三维重建检查观察患者术后假体的位置和稳定性、置换节段活动度和异位骨化情况、融合节段植骨融合情况。

结果

共纳入患者 24 例，9 例患者行单节段置换 ＋ 双节段融合术，其余 15 例行双节段置换 ＋ 单节段融合术，共植入 39 枚 PrestigeLP 人工椎间盘假体和 33 枚 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器。患者 VAS 评分、JOA 评分和 NDI 指数在术后历次随访较术前均有明显改善( P＜0.05 )，置换节段活动度较术前无明显差异( P>0.05 )，颈椎整体活动度较术前有明显下降( P＜0.05 )。

结论 

PrestigeLP 人工椎间盘置换联合零切迹椎间融合固定器 ZeroＧP 植骨融合的三节段 Hybrid 手术是一种安全的可以选择的治疗多节段颈椎病的手术方式，可以有效缓解患者临床症状，最大限度保留患者颈椎节段活动度，降低植骨不融合风险和邻近节段椎间盘的应力。

颈椎前路椎间盘切除减压融合术( anterior cervical disoctomy and fusion , ACDF )是治疗颈椎病的一种经典手术方式，颈椎间盘置换术(cervical disc replacement , CDR )作为一种新的可选择的手术方式，具有保留颈椎手术节段活动度、减轻邻近节段椎间盘应力、早期进行颈椎功能锻炼、避免植骨不融合等特点^[1-4]。然而对多节段颈椎病而言，其每个病变节段的病变类型和退变程度不同，往往不是每个节段都适合于间盘置换。对此，刘浩等^[5]于 2006 年在国内外首次报道了一种联合椎间盘置换和融合两种手术方式的治疗多节段颈椎病的杂交手术(hybrid surgery , HS )。此后，国内外陆续报道了多篇杂交手术的临床应用研究,不仅临床疗效好，融合节段得到融合,且置换节段活动功能也得到了保留^[6-9]。以往的杂交手术报道多集中在双节段 ACDF＋CDR 或多节段颈椎椎体次全切除术(anterior cervical corpectomy and fusion , ACCF ) ＋CDR ，尽管生物力学研究已经显示出 ACDF联合 CDR 治疗三节段颈椎病的优势^[10]，但此种手术方式还缺乏临床研究验证其安全性和有效性。因此，本研究回顾分析了 2012 年 9 月到 2015 年 4 月在我院行 PrestigeLP 人工椎间盘置换联合 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段颈椎病患者的临床和影像学资料，以初步评估此种手术方式的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

回顾性分析 2012 年 9 月到 2015 年 4 月在我院行 PrestigeLP 人工椎间盘置换联合 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段颈椎病患者，其纳入和排除标准如下:

• 纳入标准包括：临床症状体征和影像学检查结果一致，诊断明确的 3 节段神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病，采取药物、物理治疗等保守治疗 6 个月以上无效；C3 到 C7 手术节段；置换节段采用 PrestigeLP 人工椎间盘;置换节段椎间盘满足公认的椎间盘置换手术适应证^[11]；融合节段间隙适合行 ACDF 手术^[12]；融合节段采用 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器；随访资料完整且随访时间大于18个月。

• 排除标准包括：融合节段采用颈椎前路钢板；置换节段采用非 PrestigeLP 假体；采用 ACCF 联合椎间盘置换的三节段 Hybrid 手术患者；患有严重骨质疏松、颈椎畸形、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等疾病。

1.2 手术方式

患者全麻后取仰卧位，肢体与手术床长轴一致，颈部呈生理前凸中立位，头部垫圆枕固定，双肩及头部用胶带固定.采用术中定位薄膜辅助定位确认手术切口，行标准的右侧 SmithＧRobinson 颈前入路暴露颈椎前部。再次透视确认目标间盘，用尖刀和刮匙切除椎间盘。置换节段用圆形磨钻去除椎体前缘骨赘，椎间隙撑开，切除后纵韧带及周围骨赘，适当打磨上位椎体前下缘，处理好终板。融合节段采用圆形磨钻去除椎体前缘骨赘，椎间隙撑开，切除后纵韧带及周围骨赘，用刮匙处理软骨终板直至点状出血为止，视术中实际情况决定是否行椎间孔减压。完成 ３ 个目标节段彻底减压和终板处理后，使用PrestigeLP 专用试模透视下确定合适高度和前后径的假体，钻孔及开槽后彻底冲洗椎间隙，植入适合规格的 PrestigeLP 人工椎间盘假体。完成所有的椎间盘假体植入后，在融合节段使用 ZeroＧP 专用试模确定合适高度的假体，透视确认后，植入填充人工骨的合适大小的 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器，再次确认位置后拧入 4 枚螺钉。再次透视确认假体位置和颈椎曲度后，冲洗伤口、止血，放置血浆引流管，逐层缝合切口。术后 24h 内拔出引流管，常规使用激素和抑酸剂 3 d ，术后 2~3d 后在颈托保护下开始颈椎功能锻炼。

1.3 临床疗效及影像学评估

分别于术前、术后 1 周、术后 3 个月、6 个月、12 个月及末次随访时采用视觉模拟评分(visualanaloguescale , VAS )、日本骨科协会( JapaneseorthoＧ paedicassociation , JOA )脊髓功能评分及颈椎残障功能指数(neckdisabilityindex , NDI )评估患者术后临床疗效；采用 Bazaz 吞咽功能评分系统对患者术后吞咽情况进行评分^[13]。

在术后 1 周、术后 3 个月、6 个月、12 个月及末次随访时颈椎正侧位、过伸过屈位、左右侧偏位 X 线检查，在术后 3 个月、6 个月、12 个月行颈椎 CT 三维重建检查。通过影像学检查观察患者术后假体的位置和稳定性、置换节段活动度和异位骨化情况、融合节段植骨融合情况。活动度测量包含置换节段活动度和颈椎整体活动度测量，异位骨化情况评定采用 McAfee 异位骨化分级方法，植骨融合标准采用过伸过屈位 X 线片椎间活动度小于 3° 或 CT 三维重建上观察到连续的骨小梁生长通过。

1.4 统计分析

采用 SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以( x^- ± s )表示，两两比较采用配对 t 检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入行 PrestigeLP 人工椎间盘置换联合零切迹椎间融合固定器 ZeroＧP 植骨融合的三节段颈椎病患者 24 例，其中男性患 9 例，女性患者 15 例，平均年龄 48。25 岁( 39~61 岁)，平均随访时间为 30。25 个月( 18~48 个月)。24 例患者中有 9 例患者行单节段置换 + 双节段融合术，其余 15 例行双节段置换 ＋ 单节段融合术,共植入 39 枚 PrestigeLP 人工椎间盘假体和 33 枚 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器。平均住院时间为 13 d ( 7~25d )，平均手术时间为 167 min ( 140~200 min )，平均出血量为 140 mL ( 50~400 mL )。

24 例患者中有 17 例患者在术后 6 个月达到骨性融合，观察到连续性骨小梁生长通过；有 6 例患者在术后 12 个月达到骨性融合，观察到连续性骨小梁生长通过；有 1 患者在术后 12 个月仍未观察到连续性骨小梁生长通过，但在颈椎功能位 X 线片上未观察到节段不稳，采取继续观察保守治疗 在术后 18 个月达到骨性融合。所有置换节段假体都不同程度地保留了手术节段活动度,无假体移位、过度活动等并发症。根据 McAfee 异位骨化分级方法，有 7 例患者在末次随访时被评为 I 级异位骨化，４例患者在末次随访时被评为 Ⅱ 级异位骨化，无 Ⅲ 级和 Ⅳ 级异位骨化。在 24 例患者中有 13 例患者在术后出现轻度吞咽困难， 1 例患者出现中度吞咽困难，均在术后 3~6 个月以后得到缓解。24 例患者 VAS 评分、JOA 评分和 NDI 指数在术后历次随访较术前均明显改善( P＜0.05 )，置换节段活动度较术前无统计学差异( P>0.05 )，颈椎整体活动度较术前明显下降( P＜0.05 )，见表１。

典型病例

52岁女性患者，因“颈部不适 3 年、左上肢疼痛 9 个月”入院，术前影像学资料示患者颈椎退变、生理曲度改变，多个椎间盘明显突出，行 C_4~5 融合联合 C_5~6 、C_6~7 椎间盘置换杂交手术，术后患者颈部不适和左上肢疼痛症状明显好转。手术前后影像学资料见图 1~3。

3 讨论

ACDF 作为治疗颈椎病的一种经典手术方式,其临床疗效和安全性已经得到长期随访验证。但 ACDF 也存在一定的不足，如邻近节段应力增加，手术节段活动度丢失植骨不融合，髂骨取骨区并发症等。随着手术节段数的增加，ACDF的植骨融合率降低，而颈椎节段活动度丢失则更加严重。三节段或四节段 ACDF 术后植骨融合率、颈椎活动度丢失和邻近节段应力增加一直是脊柱外科医生不得不面对的难题。

三节段颈椎病患者每个病变节段的病变类型和退变程度不同，部分节段可能仍适合行椎间盘置换手术, Hybrid 手术将置换和融合联合,能减少融合的节段数，从而降低植骨不融合的风险，更大程度地保留颈椎活动度，减少邻近节段椎间盘应力。 Hybrid 手术自从 2006 年 ACDF 联合 CDR 的 HyＧ brid 手术报道以后，最近 10 年国内外也有众多研究者相继报道了这一术式，根据文献检索发现,融合节段有 ACDF (包括钢板 ＋cage、零切迹椎间融合固定器)和 ACCF，置换节段主要有 Bryan 人工颈椎间盘置换、PrestigeLP 人工椎间盘置换等，研究方向主要集中在双节段 Hybrid 手术研究方面。

Hey等^[14]回顾性分析了 7 例(４例双节段，3例三节段)行 ACDF＋CDR 的 Hybrid 手术病例并认为 Hybrid 手术同 ACDF 或 CDR 手术安全性和可操作性无明显差异，但 HyＧ brid 手术能缩短患者住院时间和工作延误时间。Shin等^[15-16]比较了 20 例双节段 Hybrid 手术患者和 20例双节段 ACDF 患者的临床疗效并且认为 Hybrid 手术在 NDI、颈部疼痛、C_2~7 节段活动度等方面优于双节段 ACDF 。Kang等^[17]比较了 12 例三节段 Hybrid ( ACDF＋CDR )手术患者和 12 例三节段 ACDF 患者并且认为三节段 Hybrid 手术是一种安全、有效、可选择并且能保留颈椎活动度的手术方式。

综上所述，目前关于 Hybrid 手术的研究主要集中在双节段手术且样本量小，三节段 Hybrid 手术的研究主要还集中在生物力学等基础方面的研究^[18]，三节段 Hybrid 手术的安全性和临床疗效仍有待临床研究论证。本研究通过对我院 24 例行 PrestigeLP 人工椎间盘置换联合 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段 Hybrid 手术患者的临床和影像资料进行分析，结果显示 PrestigeLP 椎间盘置换联合 ZeroＧP 植入融合的三节段 HyＧ brid 手术是一种安全的、可以选择的手术方式，可以有效缓解患者临床症状，最大限度保留患者颈椎节段活动度，降低植骨不融合风险和邻近节段椎间盘的应力。

但仍有以下几点值得思考：

1. Scholz 等^[19]进行生物力学研究报道，随着固定节段的增加，无论是钢板还是零切迹椎间融合固定器的固定强度均降低，且零切迹椎间融合固定器的固定强度不如传统的颈椎前路钢板固定。理论上邻近节段的置换可能会影响融合节段的力学分布，加之术后早期的颈椎活动锻炼可能影响三节段 Hybrid 手术融合节段的融合。本组病例融合节段采用 ZeroＧP 填充人工骨，在术后 12~18 个月均达到骨性融合，未发生螺钉松动和假体移位，初步显示了 ZeroＧP 填充人工骨在三节段 Hybrid 手术中的安全性和有效性；

2. 邻近置换节段多个椎间隙的融合，可能会增加置换节段椎间盘的应力，从而对人工椎间盘假体的稳定性、耐磨性要求更高，应注意避免人工椎间盘过度活动、移位等并发症,但本次研究未发现有置换节段椎间盘过度活动、移位等并发症。不可否认，颈椎前路椎间盘切除融合术仍然是治疗颈椎病经典、有效的手术方式，杂交手术尤其是三节段的杂交手术的安全性和有效性仍具有很大的争议性。人工椎间盘假体难以完全模仿人体正常的颈椎间盘生理和力学特性，且目前的大部分椎间盘假体的设计理念是单节段椎间盘置换，用于杂交手术后其生物力学特性可能改变，耐磨性和稳定性未知，并且可能存在过度活动、假体移位的风险，仍有待于大样本研究进一步论证。

10 余年来华西医院骨科累计行颈椎间盘置换联合融合的 Hybrid 手术达 250 余例，我们对三节段 Hybrid 手术有以下几点经验分享:

1. 严格把握手术适应证，三节段 Hybrid 手术由于其生物力学特性，对置换节段手术适应证把握应该更严，节段不稳是置换的绝对禁忌，中度以上退变节段(如椎间隙狭窄程度大于 50％、有明显的骨赘形成、突出椎间盘钙化等)也不适宜行椎间盘置换；

2. 在手术操作过程中，我们推荐先完成所有节段的椎间盘切除减压，再行置换节段人工椎间盘假体植入，最后行融合节段的融合操作；

3. 对于融合节段，我们推荐采用零切迹椎间融合固定器以降低术后吞咽困难发生率，避免钢板对邻近节段椎间盘的激惹；

4. 术中减压完成后彻底反复冲洗，彻底止血，以降低术后异位骨化的风险；

5. 患者在术后前 2 周在颈托的保护下进行颈椎功能锻炼， 2 周到 3 个月中应避免过度活动以促进融合节段的融合， 3 个月后应继续加强颈椎功能锻炼，增加置换节段的活动度、颈椎整体活动度和颈部肌肉力量。

综上所述，PrestigeLP 人工椎间盘置换联合 ZeroＧP 零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段 Hybrid 手术是一种安全的、可以选择的治疗多节段颈椎病的手术方式，可以有效缓解患者临床症状,最大限度保留患者颈椎节段活动度，降低植骨不融合风险和邻近节段椎间盘的应力。

参考文献（略）