各位读者，大家好！
本期名家专辑，由复旦大学附属华山医院副院长马昕教授就「平足症」这一领域的知识、诊疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。
今天，首先为大家带来「平足症相关解剖及病理机制」。
足内侧纵弓的稳定结构有静态稳定结构和动态稳定结构。静态稳定结构包括骨性结构、弹簧韧带、三角韧带、跖长韧带、跖短韧带、跖筋膜。动态稳定结构包括胫后肌腱、拇长短屈肌腱、趾长短屈肌腱、足内在肌。
接下来将就平足症相关的主要解剖结构以及常见病理病因进行阐述。
跟骨倾斜角：10°-30°
距骨头高度：15-18mm
距骨-第一跖骨角：±4°
▲ 图1 足弓的高度与角度
人群中，距骨头与距骨体的成角分为三种形态（图2）：外展型；中立型与内收型。其中内收型人群出现平足畸形的发生率很高。
▲ 图2 距骨头与距骨体成角的三种形态
距下关节解剖变异与平足畸形的相关性
Bonnel F等发现距骨与载距突的匹配存在以下三种类型（图3）。其中，II型与III型距骨滑车越过跟骨的前缘，这两型存在距下关节不稳，行走时距骨跖屈活动度更大，使得弹簧韧带张力增加，是发生平足畸形的解剖因素之一。
▲ 图3 跟骨与距骨载距突匹配关系的三种类型
距下关节制动纠正平足畸形
距下关节在足踝部起到「扭力转换器」的作用，通过距下关节的内、外翻运动，将小腿的内、外旋转转换为前足的旋前与旋后（图4）。当距下关节内翻时，前足旋前，足弓高度增加；当距下关节外翻时，前足旋后，足弓高度降低。
平足症患者负重后出现的足弓塌陷，实际上就是由于过度的距下关节活动合并的距骨头下沉和跟骨外翻。距下关节制动器就是通过限制平足症患者过度的距下关节活动来纠正平足畸形。
▲ 图4 A. 距下关节中立位足弓高度正常；B. 距下关节内翻前足旋前，足弓高度增加。C. 距下关节外翻前足旋后，足弓高度降低
跟距跗骨联合
跟距跗骨联合（图5）是先天性僵硬性平足畸形的常见病因。距骨与跟骨后关节面相连最常见。
距下关节内翻受限导致前足旋前后足外翻，使得腓骨肌腱相对短缩，进而出现腓骨肌痉挛。表现为僵硬性平足畸形，提踵后畸形不能纠正，伴有明显疼痛。
距舟关节是典型的球臼关节，距舟关节轴（图6A）平均为45°（25°-62°），运动方向为背外侧向跖内侧，运动范围平均37°。
以往认为平足症患者舟状骨后关节面（图6B）弧度较小，导致距舟覆盖面较小。Peeters K等通过CT三维测量发现，平足症患者舟状骨后关节面弧度、深度与正常人均无差异。而在平足症患者中，距舟关节覆盖面积显著减小，距舟关节显著内收，距骨头跖屈。
▲ 图6 A. 距舟关节运动轴；B. 舟状骨后关节面
人群中，舟状骨地面存在两种形态鸟嘴型（图7A）与平坦型（图7B）。以往认为平坦型更容易发生平足畸形。然而，Peeters K等通过CT三维测量发现，两者在正常、平足患者中的分布无差异。
▲ 图7 A. 鸟嘴型舟状骨；B. 平坦型舟状骨
1605年，副舟骨由Bahuin第一次报道。平足症患者中发生率平均为19%，显著高于正常人群。副舟骨可以分为三种类型（图8）。
I型：2-3mm大小，位于胫后肌腱内，与舟骨完全分离，占人群的30%；
II型：10-12mm，与舟骨间为纤维软骨连接，占50%，副舟骨相关平足症患者多为此类型；
III型：与舟状骨融合，表现为较膨大舟状骨结节，多无症状。
▲ 图8 副舟骨的三种类型：A. I性；B.II型；C.III型
无副舟骨时，胫后肌腱走行于舟状骨内侧面的下面；存在副舟骨时，胫后肌腱走行在副舟骨内上面，且比较牢固的止于副舟骨上（图9）。方向与止点的改变破坏了胫后肌腱固有的提起足纵弓及使足内翻的作用。
▲ 图9 当存在副舟骨时，胫后肌腱止点改变
足部也有一个类似「髋臼窝」的结构，将距骨头固定于「髋臼窝」内。
足部「髋臼窝」（图10）的前面是舟状骨后关节面，外侧是跟骨前关节面，后侧是跟骨后关节面，它的底部就是弹簧韧带，弹簧韧带是限制距骨头塌陷的最主要结构。
▲ 图10 足部「髋臼窝」的前面是舟状骨后关节面（1），外侧是跟骨前关节面（2），后侧是跟骨后关节面（3），它的底部就是弹簧韧带（5，6）
弹簧韧带-三角韧带系统是踝-后足内侧的重要稳定结构，它包括弹簧韧带（跟舟内上侧韧带，跟舟跖侧韧带），三角韧带浅层（胫舟韧带，胫侧弹性束）
跟舟内上侧韧带
跟舟内上侧韧带（图11）起于跟骨载距突前缘及内侧缘，止于舟骨结节的后缘及上缘，韧带呈凹陷型，限制距骨头过度向跖侧、内侧移位，有学者认为是三角韧带胫跟韧带束的延续。该韧带为三角形纤维软骨结构，与距骨头内下侧面相关节，增加韧带强度，临床中可能被误认为是副舟骨。
▲ 图11 跟舟内上侧韧带走形及其透视现像
跟舟跖侧韧带
跟舟跖侧韧带（图12）呈梯形，是限制距骨头下沉的最主要结构，起于跟骨前、中关节面之间的冠状窝内，载距突前方，止于舟骨的跖外侧。该韧带存在分束，分为两束：外侧束止于舟骨下面「鸟嘴」，韧带强度大；内侧束强度较小，容易撕裂。
▲ 图12 跟舟跖侧韧带内（2）外（1）侧束走形，止于跟骨前、中关节面之间的冠状窝内
Hitermann等关节镜研究发现：三角韧带陈旧损伤绝大多数为前束断裂（胫舟、胫侧弹性束），患者表现为足弓塌陷、后足外翻，但提踵后可纠正。三角韧带深层对维持足弓无显著作用。三角韧带浅层前束可见图13。
胫舟韧带束：起于胫骨前丘前方，止于距骨背侧面，与距舟关节囊部分融合，稳定踝关节内侧。
胫侧弹性束：起于胫骨前丘，远端纤维加入跟舟内上侧韧带，损伤后导致弹簧韧带系统强度下降。
▲ 图13 三角韧带浅层前束包括胫舟韧带束（1）与胫侧弹性束（2）
▲ 图14 跖腱膜的起止点
起止点：起于跟骨结节内侧，延伸向前足，增厚形成腱膜，分别止于第1-5近节趾骨。跖腱膜维持足纵弓并吸收能量。
绞盘机制（图15）：背伸跖趾关节时，跖腱膜收紧，跖趾关节下沉，使得足弓抬高，后足内翻。
▲ 图15 绞盘机制
胫后肌腱的起止点
胫后肌腱起于小腿近端1/3，附着于骨间膜及两侧胫骨、腓骨，腱腹结合部位于小腿下1/3。沿胫骨后方肌腱沟内垂直下行，于内踝后丘处转向前下（图16）。
胫后肌腱位于踝关节轴线后方距下关节轴线内侧，起到跖屈踝关节，内翻后足的作用。胫后肌腱是屈肌腱中离距下关节轴线最远，因此力臂最长，内翻后足作用最大。
▲ 图16 胫后肌腱的起点与行径
胫后肌腱的止点（图17）广泛。内侧束是肌腱主干的延续，止于舟状骨结节以及内侧楔骨下缘。中间束继续向远端分布，在足底止点广泛，止点分布于中间、外侧楔骨、骰骨、第2-5跖骨基底部。中间束起到使前足内收、旋前的作用。
▲ 图17 胫后肌腱止点分布
胫后肌腱的血供
均分布于靠近胫后动脉一侧。在内踝转折处，约4cm长度肌腱转折，受到屈肌支持带的压迫以及肌腱沟内摩擦，使得该段胫后肌腱容易退变产生肌腱病变。
起止及行径与胫后肌腱相似：起点位于胫骨后侧，与胫后肌腱相近；通过内踝处与胫后肌腱相邻。
肌腱力量为胫后肌腱的30%，但与腓骨短肌腱相当，是腓骨短肌腱的理想拮抗肌。与胫后肌腱的协同性较好，都时在站立中期做功。
趾长屈肌腱部分附着于拇长屈肌腱，当趾长屈肌腱作为移植供体肌腱时，屈趾功能仍可保留。因此在II期成人获得性平足治疗中通常选择趾长屈肌腱转位来加强胫后肌腱。
包括先天遗传性平足，先天性仰趾外翻，也包括骨或韧带发育异常，如跗骨联合、副舟骨继发性平足、先天性垂直距骨等。
胫后肌腱功能不全：由胫后肌腱的创伤或慢性劳损引起的肌腱炎症、退变等引起。
骨与韧带损伤：包括骨与软组织的损伤，如Lisfranc损伤、跟骨骨折等。
骨与关节的病理性破坏：如跗骨间关节的炎症性（如结核）、类风湿性关节炎等。
神经肌肉病变：脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、下肢神经损伤等。
功能性平足：多发生于发育尚未完全的青少年或过于肥胖或久卧病床的中老年人足肌软弱，下床步行过久过多等原因。
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